2型糖尿病患者社区规范化管理效果的回顾性分析

杨 慧 天津市和平区小白楼街社区卫生服务中心 300040

随着我国社会经济高速发展和国民生活方式的变化，糖尿病的患病率快速增长，根据2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在中国20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%［1］，更为严重的是60.7%［2］的糖尿病患者未被诊断而失去早期治疗的机会，由此导致的各种糖尿病并发症也快速上升，给患者的健康带来严重的威胁，给家庭、社会带来沉重的经济负担，糖尿病的防治已成为重要的公共卫生问题。为此，天津市出台了《天津市社区公共卫生项目工作指南》，并开展了糖尿病、高血压病等慢性病的社区规范化管理工作。天津市小白楼街地处天津经济文化中心，糖尿病患病人数也呈现逐年增加趋势，作为小白楼街社区卫生服务中心一名社区医生，笔者参与了本社区的糖尿病社区规范化管理工作，下面将近1年内本社区新建档的能配合社区规范化管理的部分2型糖尿病患者与因某种原因不能配合规范管理的部分2型糖尿病患者从血糖及相关临床指标的控制情况、糖尿病相关的知识知晓情况、生活方式、服药依从性等方面进行回顾性分析，研究2型糖尿病社区规范化管理的管理效果，并为今后2型糖尿病患者的社区规范化管理工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2－5月在我中心新建档同时进行体检，并于2014年3－5月完成年度体检的部分2型糖尿病患者96例作为研究对象，所有患者均符合1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准［3］，其中男51例，女45例，年龄35～72岁，2型糖尿病病程均在2年以上，无恶性肿瘤，无其他严重急慢性疾病。将其中50例能积极配合糖尿病社区规范化管理的患者作为规范管理组，将剩余46例因某些原因不能配合规范管理的患者作为非规范管理组，与规范管理组进行对照分析，两组患者的年龄、性别、血糖值、病程、糖尿病相关知识知晓情况、生活方式等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 管理方式

1.2.1 非规范管理组建立个人档案，进行全面体检，填写糖尿病相关知识问答表，并记录患者的一般情况、既往史、家族史、血糖情况、用药情况、饮食及运动等情况，进行常规药物治疗，此后每年进行1次年度体检，同时记录以上情况并填写糖尿病相关知识问答表。不定期对患者进行健康讲座，讲授相关糖尿病预防与治疗的知识，发放糖尿病宣传资料，患者以自学为主，并可向医务人员咨询。宣传资料包括糖尿病基本知识、饮食及运动治疗、药物治疗、血糖自我监测等。

1.2.2 规范管理组在非规范管理组的基础上，采取以下规范化管理措施：（1）定期随访。由社区医生和社区护士等人员组成社区糖尿病管理团队，按本街道的居委会划分糖尿病健康管理小组，定期分别对本街道各居委会中建立档案并能配合规范化管理的糖尿病患者（其中包括本次研究的规范管理组患者）进行随访，包括至少每3个月进行1次面对面的随访，可以以门诊随访或定期预约入户的方式进行，每次随访记录包括指血血糖、糖化血红蛋白、血压、体重、近期症状、体征、并发症、用药情况、饮食及运动情况等，另外至少每半年测1次血脂。对血糖不稳定的患者，如某次随访测量血糖值偏高，结合其个体用药情况进行指导，并于2周内追加随访测血糖1次或者以电话形式进行追加随访。实施团队管理的同时还可以借助随访的机会对糖尿病患者进行较为全面的糖尿病相关知识强化教育，患者可以逐步掌握较系统的疾病知识和自我护理技能，同时能较以往更加方便地与管理团队的医护人员进行联系及交流，及时发现病情变化并采取相应措施，减少病情波动，从而改善患者的生活质量。（2）健康教育。由社区医护人员组成健康教育小组，通过与居委会合作等方式定期开展糖尿病健康教育知识讲座，每月依实际情况组织1～2次，讲解有关糖尿病的基本概念，“五驾马车”的治疗理论，内容包括糖尿病的危险因素与预防、如何自我监测血糖、糖尿病口服药的用法与不良反应、糖尿病的合理饮食、糖尿病运动方式与频率强度、有关胰岛素的误区与用法等。讲座结束后发放糖尿病健康教育处方、糖尿病防病手册或糖尿病杂志等。另外社区糖尿病管理团队还通过社区宣传栏展示糖尿病相关知识图片，以及通过举办义诊、电话咨询热线等形式来提高糖尿病患者的防治知识，进而提高糖尿病社区规范化管理水平。（3）指导用药。在每次随访过程中及患者到中心就诊时，社区医生面对面指导患者用药，监督其规律服药，向患者说明不可擅自加量及减量，以免发生严重的副作用及并发症。同时结合患者的具体情况，管理患者时注意药物的合理搭配及个体化用药［4］，如按每位患者的经济接受能力、对药物的反应、对服药次数的接受情况等选择调整不同档次的药物，以确保患者的依从性。

1.3 观察项目 回顾性分析两组患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、低密度胆固醇及体重指数在管理前、后的变化情况，并将两组患者管理后的上述指标进行对比；同时将两组患者管理后的相关情况如合理饮食、规律运动、疾病认知、服药依从性进行对比。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两个独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在管理前空腹血糖、早餐后2h血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、体重指数、糖尿病相关知识知晓情况、生活方式如饮食及运动情况的差异均无统计学意义（P＞0.05）。经过1年左右的管理，非规范管理组患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇及体重指数在管理前、后对比无显著性差异；规范管理组患者管理后的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白较管理前明显降低，管理前、后对比P＜0.05有统计学意义，并且与非规范管理组对比，规范管理组管理后的上述指标显著优于非规范管理组，P＜0.05有统计学意义（见表1）；规范管理组患者的低密度脂蛋白胆固醇和体重指数在管理后较管理前有所下降，但管理前、后对比差异无统计学意义，与非规范管理组对比管理后此两项指标的差异也无统计学意义。

非规范管理组在管理前、后的相关情况如合理饮食率、规律运动率、糖尿病相关知识知晓率、规律服药率等变化不大；规范管理组在管理前、后的上述情况变化显著，且管理后的上述情况与非规范管理组对比差异有统计学意义，见表2。

表1 两组患者管理前、后相关临床指标的比较（±s）

表1 两组患者管理前、后相关临床指标的比较（±s）

注：与管理前比较，＊P＜0.05；与非规范管理组比较，＃P＜0.05。

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表2 两组患者管理前、后不同观察项目的变化情况〔n（%）〕

3 讨论

2型糖尿病是一种慢性终身性疾病，坚持长期合理有效的管理和治疗可以控制血糖，稳定病情，减少并发症的发生。目前我国糖尿病患者数量庞大，糖尿病的知晓率、治疗率、控制率都非常低。大部分患者对糖尿病知识缺乏知晓、饮食治疗不规范、运动量不大、降糖药物使用方法不正确等均是造成患者血糖水平长期不能控制在理想水平的主要原因［5］。糖尿病已成为我国重要的公共卫生问题，“预防为主，防治结合”是控制糖尿病的根本方针和策略。

从本次回顾性分析可以看出，经过社区规范化管理，规范管理组患者管理前、后的空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白有明显改善，与非规范管理组对比变化显著，糖尿病患者对疾病相关知识的知晓情况呈明显上升趋势，开始坚持合理饮食、规律运动及规律服药的人数明显增多。本次回顾周期仅为1年，尽管规范管理组低密度脂蛋白胆固醇及体重指数在管理后也有所下降，但此两项指标尚未显示出统计学意义，考虑可能与管理周期短及管理的深度有关，提示在今后的规范化管理中，应加强此方面的教育和指导，如在健康教育讲座中增加有关血脂异常、超重和肥胖对糖尿病危害的知识内容等，以提高患者对此方面情况的重视程度。

总之，对2型糖尿病患者进行社区规范化管理，可促使病情稳定，减少和延缓糖尿病并发症，提高患者的生活质量。糖尿病患者大多数时间是在社区、家庭中度过，糖尿病社区规范化管理已成为社区卫生服务中心慢性病管理工作的重要任务。相信随着管理时间的延长，同时加强管理深度，必将全面改善患者的总体状况，对糖尿病防治具有重要意义。

［1］ World Health 0rganization.The Threat of Drug Resistance：China Introduces a Six－point Policy Package［EB／OL］.（2011－4－7）［2013－9－5］http／／www.wpro.who.int／china／mediacentre／／releases／20ll／20l10407／en／index.htm1.

［2］ 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）〔J〕.中国糖尿病杂志，2012，20（1）：S1－S37.

［3］ 钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分型〔J〕.中国糖尿病杂志，2000，8（1）：5－6.

［4］ 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南〔M〕.北京：北京大学医学出版社，2010.

［5］ 辛静，董卉.2型糖尿病患者血糖控制不理想原因分析及健康指导〔J〕.社区医学杂志，2008，6（6）：58－60.