静脉营养支持对慢性阻塞性肺疾病急性加重期的作用观察

汪 莉 郑晓芸 宁夏中卫市沙坡头区人民医院 755000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）有24%～63%的患者在其自然病程中存在着显著的、进行性的营养不良，严重者甚至发生肺恶液质病变综合征，而营养不良又是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）主要的危险因素之一。2007年3月－2010年4月，我科在给予AECOPD抗炎、祛痰、解痉、吸氧等基础治疗的同时，治疗组加用复方氨基酸、脂肪乳剂治疗32例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年3月－2010年4月，我呼吸内科收住的64例AECOPD患者，均符合诊断标准。排除合并糖尿病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等。随机分为治疗组和对照组。治疗组32例中，男18例，女14例，平均吸烟支数402支／年；对照组32例中，男19例，女13例，平均吸烟支数411支／年；两组患者平均年龄65岁，病程6～31年，两组患者在性别构成、年龄、病程、病情程度等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均给予抗感染、祛痰、解痉、吸氧、纠正水电解质紊乱等基础治疗，营养补充按Harris－benedict方程式计算出基础能量要求（BEE）乘上校正系数C（男性1.16，女性1.19）并增加10%的BEE上校正，以此算出热量为基础，两组患者均给予正常要素饮食（蛋白质、脂肪、碳水化合物及微量元素），治疗组加用复方氨基酸250ml／d、20%脂肪乳剂250ml／d，并辅以葡萄糖、维生素、微量元素治疗14d。

1.3 观察指标 观察两组患者治疗前、后呼吸困难、咳嗽、咳痰，对治疗前、后患者的症状、体征对比分析。

1.4 疗效评定标准 参照参考文献标准治疗2周，显效：呼吸困难、咳嗽、咯痰、发绀、哮鸣音等症状、体征消失。有效：上述症状、体征减轻。无效：上述无改变或恶化。总有效＝显效＋有效。对比平均住院天数。

1.5 统计学方法 计数资料以频率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 不良反应 治疗组在输注药物过程中，速度过快时有5例出现恶心、呕吐、血管刺激痛等不适反应，减慢滴速后可缓解，不影响治疗，两组在治疗前、后查肝肾功能指标无明显变化。

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的特征是慢性进行性气流阻塞和气道的炎症反应，但在自然病程中有20%～60%出现营养不良，导致其原因是多样的，COPD患者大多高龄，病程长，合并症、并发症多，多种药物的刺激，使患者食欲降低，胃肠功能减退，营养吸收减少；患者气道重构、管腔狭窄、气流阻力增加，同时肺顺应性下降，直接引起呼吸肌做功增加，能量消耗可较正常人高10倍；患者由于通气换气功能障碍导致体内长期存在缺氧状态，可以引起显著的全身炎症反应、氧自由基损伤、能量利用不良，尤其在急性加重期（AECOPD）感染、细菌毒素、炎症介质、缺氧加重、焦虑不适、应激反应、分解激素代谢加强、能量利用障碍、血中支链氨基酸失衡，更加重了营养的消耗，机体免疫力低下、细胞的防御修复功能削弱、呼吸肌疲劳，加重感染和导致肺功能下降，诱发呼吸衰竭，营养不良为独立于气流阻塞之外的影响COPD患者病死率的原因之一，是预后不良的独立危险因素。有研究结果表明低BMI是病死率升高的危险因素，随着BMI升高，病死率逐渐下降，在病情严重的AECOPD患者中尤为明显。因此在临床治疗过程中，除应常规考虑引起AECOPD的病因，气道损伤的机制，还应特别注意患者的营养改善状况。

有研究表明营养支持可以改善患者的肺功能、血气指标、呼吸肌力，但过度的热量与碳水化合物摄入都会导致呼吸商增加，增加患者的呼吸负荷，现在一般认为，碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～20%，蛋白质1.0～1.5g／（kg·d），热氮比100～150kcal∶1gN。脂肪乳剂是营养支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成，能提供较高的热量，常用的混合制剂中的短链脂肪乳不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高的氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。复方氨基酸由18种氨基酸组成，是人工合成的结晶左旋氨基酸，几乎全部被利用，它能在能量供应充足的情况下进入细胞，参加蛋白质的合成代谢，获得正氮平衡，并生成酶类、激素、抗体、结构蛋白，促进组织愈合，恢复正常生理机能。氨基酸的成分中赖氨酸可以调节人体代谢平衡，可以刺激胃蛋白酶与胃酸的分泌，起到增进食欲的作用。精氨酸在免疫系统中能促进淋巴细胞及吞噬细胞的活力，COPD患者痰中酸性黏多糖增多，痰的黏性增加是呼吸道急性细菌感染时脓痰的主要成分，而半胱氨酸的衍生物N－乙酰－L－半胱氨酸，由于巯基的作用，具有降低痰黏度的作用，使痰利于咳出。

本组观察的32例COPD患者中通过短期静脉营养支持配合常规治疗，结果呼吸困难、咳嗽、咯痰、肺部体征均有明显改善，住院天数明显缩短，总有效率（87.5%）明显高于对照组（78.1%），并未出现影响治疗的不良反应，由此可见，在AECOPD的治疗中，合理补充营养有重要意义。

［1］ 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2013，36：255－264.

［2］ 文富强，陈鹏.应重视慢性阻塞性肺疾病（COPD）的营养支持治疗〔J〕.西部医学，2011，23（1）：1－2.

［3］ 中华医学会.危重病人营养支持指导意见（2006）〔M〕／／临床诊疗指南：重症医学分册.北京：人民卫生出版社，2006：36－37.