脑出血急性期丹参酮应用医疗护理中的伦理问题与防范

邓书梅　陈健　苏文理　蔡文岚　邓宝珍

【摘要】 目的：探讨脑出血急性期应用丹参酮所面临的医疗护理伦理问题与防范。方法：选取2009年1月-2012年1月本科收治的符合条件的126例急性脑出血患者，按照随机数字表法将其分为试验组59例和对照组67例，两组均给予常规治疗，试验组于发病后72 h在常规治疗基础上给予丹参酮治疗并实施护理：严密观察病情，处事果敢自信，临危不乱；指导家属协助并参与床边护理；人文健教，正确引导，积极化解矛盾。结果：入选患者均未发生重大并发症；未发生任何重大医患冲突与纠纷。试验组的临床疗效（NIHSS评分）和病程均明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：医疗探索及临床科研承担了一定的伦理风险，而护士又被置于须配合医生执行治疗指令又要面对患者的责难、与其解释沟通的两难境地。为规避风险，护理人员要坚持基本伦理原则，且须具备一定的素养。重视医疗护理中的伦理问题，有助弥补工作中的缺陷及课题顺利开展。

【关键词】 脑出血； 科研； 护理； 伦理问题

脑出血是当前危害人类健康的主要疾病，中西医领域均在探讨治疗脑出血的最佳途径。本科近年在探讨脑出血急性期应用丹参类活血化瘀制剂的治疗开展了系列研究，实践证明此项治疗是安全有效的，但却有悖《指南》为依据须承担一定的医疗风险[1-2]。虽于治疗前患者家属得到告知并签署相关协议，但他们仍多表现疑惑、焦虑与紧张。倘无医生的抚慰或承诺，则使临床护士处于一个伦理困境。围绕患者的病情、治疗、并发症、护理等，护士与患者或其家属的交流时亦常会涉及到伦理问题。为了进行有效的沟通，规避伦理问题引发的医患及护患矛盾，本科开展了相应的工作，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月-2012年1月本科收治的138例急性脑出血患者，其中符合条件的126例（剔除中医辨证属面白唇暗、静卧不烦、四肢不温、舌淡苔白脉沉非热证及严重肝肾功能障碍者），按照随机数字表法将126例患者分为试验组和对照组，试验组59例患者中，男36例，女23例，年龄17～81岁，平均（63.08±14.59）岁；对照组67例患者中，男42例，女25例，年龄19～83岁，平均（61.12±13.98）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组均依《指南》[2]常规治疗，在此基础上，试验组于发病后72 h投用丹参酮ⅡA磺酸钠（上海第一生化药业产，10 mg/支）40 mg，加至生理盐水250 mL中静滴，1次/d，疗程为14 d。治疗前，每位患者或家属均得到病情及治疗方案的告知并签署知情同意书。护理人员针对患者的病情、治疗、护理问题与患者家属进行交流。注重把握交流时的态度，移情、诚恳和同情，并与医生的治疗意向保持高度的一致。避免交流不当、信息不畅而导致矛盾。笔者针对在患者的治疗护理与交流过程中涉及到的相关伦理问题，具体做了以下工作。

1.2.1 严密观察病情，处事果敢自信临危不乱，为医疗及课题开展护航 脑出血早期病情复杂、危重，随时都会危及生命。尤其是选入试验组的患者，护理时更要谨慎。严密观察病情，及时发现不良反应与并发症，诸如有无便血（鼻饲者须随时抽取胃液观察有无出血迹象）、病情由轻变重等。为医生及时提供第一手资料，不能因工作疏忽延误了病情。处于昏迷状态的患者因无法语言交流，而此时患者家属往往因缺乏相关知识和信息，情绪不稳定，如焦虑、恐惧，他们善于反复追问医生或护士了解病情，在迫切的知情、维权意识背后，存在着不安、担忧甚至愤怒。因此，护士回答时态度要诚恳，表情自然大方，既不能夸大病情的严重性，又不可抱怨患者家属来的太晚或推卸责任；既要果敢自信（尤其试验组患者），但也不盲目承诺乐观有余。发觉有意生事寻衅者，提请医生须谨慎或建议将其退出试验组以免不测。当有病情突发加重时，护士一定要镇定，及时反馈于医生，主动邀请相关科室（如请麻醉科气管插管等）协助抢救治疗。并与医生一同分析变症原因，向病属告知与解释，取得患者家属的理解与配合，积极扭转被动不利局面，保障工作正常运行。

1.2.2 正确指导家属参与患者的护理与管理 脑出血患者经过7～14 d有效的治疗、护理，病情与生命体征逐渐平稳，但个别仍有处于昏迷状态者，可允许家属参与护理管理。本科最早提倡“引入卒中单元理念”早期康复的介入[3]，重在指导家属对患者患侧肢体的摆放与被动性运动锻炼（此项工作始于患者入院当天）。既要告慰家属逐步接受患者可能遗有残疾的现实，又要鼓励他们树立通过医患共同努力有望恢复或最少后遗症之信心。面对患者或家属对预后的过高期盼，要正确引导耐心讲解阐明相关知识。既不打击其信心，但也须有理解或接受现实的心理准备。消除他们的顾虑和猜疑，防止因信息不对等导致的不理解、不合作，甚至引发不必要的矛盾与纠纷。循序渐进，耐心引导，让家属成为协助治疗的一分子，配合患者护理及病房管理。

1.2.3 人文健教，正确引导 第14～21天后，这一阶段患者病情已基本稳定，并进入康复期。然面对那些重症脑出血者生活仍不能自理、肢体不能正常活动、失语甚至癫痫发作等。患者及家属常常难以接受和理解，由此产生疑虑或焦虑，并将矛头直接指向医生的治疗和护士的护理，并以此做借口来责难医院与科室。基于前期的工作，护士已有了严谨、科学、合理、准确、规范且必要的防范心理。在认真倾听患者家属意见的同时，介绍脑出血病程发展的相关健教知识。医护工作者用实例与事迹介绍工作成就（如科室陈列的科技成果等），令患者通过比较认可自己是接受新疗法的受益者。体现人文健教，换位思考。如将自己设为患者，以令其用最爱听的语言与语气，耐心讲解。让他们逐步接受在今后还将面临长达半年甚至更久的恢复期治疗和训练。“病来如山倒，病去如抽丝”，打消患者急于求成或期望值过高的心态。举证介绍成功范例，让他们看到光明，看到希望。此阶段药物治疗已不是重点，健康教育指导患者康复训练则成为护理工作之首要。

1.3 统计学处理 采用PEMS 3.1软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在全部138例脑出血入院的患者中，治愈好转122例，死亡16例，病死率11.6%，平均住院天数（19.81±10.40）d；

入选126例患者中无死亡病例。试验组平均住院天数（21.31±6.0）d；对照组平均住院（26.32±10.56）d。试验组中1例小脑出血者于发病当天合并上消化道出血，17例合并肺部感染；对照组中15例合并肺部感染，两组均未发生再出血等重大并发症。因笔者重视与患者和家属的有效沟通，针对工作中可能涉及的伦理问题，进行有效防范，在入选的126例患者中均未出现与医生、护士发生重大冲突与纠纷的情况，尤其是59例试验组患者，临床疗效和病程均明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

脑出血病情复杂多变。在尊重生命，挽救生命的前提下开展临床科研是医务人员应具有的积极态度，但它又承担了一定的风险性，其中包括所开展的临床科研是否有违伦理道德问题，这是医护共同面临的问题。课题的开展虽经论证及伦理鉴定审批，然而在临床治疗与护理实施过程中，仍始终存在生命伦理问题。规避各种伦理风险不仅要求医护人员坚持基本伦理原则，如尊重、公正等。更重要的是始终体现医学仁爱伦理观念，护理工作就是科学、艺术与爱心的结合[4]。目前，临床上对脑出血急性期应用丹参类制剂还十分谨慎，原因是缺乏所谓循证医学或权威性指南佐证。在此情况下开展临床科研，就存在是否符合医学伦理的争议。在日益注重以人为本的今天，如何辨析和选择人体试验中隐含的伦理价值问题，如何正确依据伦理学原则实施临床科学实践，是一个已经摆在科研工作者和社会公众面前不可回避的、具有不同认识的尖锐问题[5]。医护工作者的工作是否存在人体试验的概念？回答应该是否定的，因为这已是多年的工作经验或成就[1]。正是因为鉴于所取得的成果，本院已将中药活血化瘀治疗纳入脑出血《诊疗规范》，并以此作为本科中医药的特色之一。然而，从医学发展历史看，没有人体试验就没有医学[5]。给予临床医学科学研究宽松的环境，这样就有助于医学技术的发展与进步[6]。正如文献[7]中的研究所示，试验组的临床疗效和病程均明显优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。

临床医疗与护理活动中普遍存在的课题立项、新技术、新项目、新方法的探究与开展。医生和护士意向或利益焦点的是不同的，护士注重给予患者整体护理，而医生则关心疾病的诊断及追求治疗的效果，却往往忽视伦理学评价或缺乏综合评价过程。这就需要护理人员从中弥补，以规避其风险。护士没有医疗决定权，必须根据医嘱执行操作，因此在对医生的决定持相反意见时，护士又存在伦理困惑或困境，甚至受到道义上的伤害。护理人员在执行繁多的医嘱及繁重的医疗操作同时，还须更多地面临来自患者及医生的双重压力。这种伦理困境会让护理人员受到道德伤害引起压力综合征，包括挫折感、愤怒和焦虑，从而降低护士职业满意度，甚至离开护理岗位[8-9]。如何缓冲这种护患及护医间的矛盾？要想处理好临床护理科研与医学伦理的关系，让二者和谐共存，共同发展的主要对策应是加强临床护理科研人员的伦理素质教育，努力提高护士自身专业素养[10]。这将有利于她们树立正确的护理科研伦理道德意识，从而能够在临床护理科研实践中有意识地减少或杜绝有违护理伦理道德的现象发生[11]。

虽然医护工作者在与脑出血（尤其是实施活血化瘀治疗）患者沟通过程中，对许多涉及伦理相关问题进行防范取得了一定效果，但仍然有许多困惑与缺陷。此项工作的开展尚是起步阶段，还有待长期的经验积累，需要医护间的切磋、护患间的磨合及长期的实践探索。

参考文献

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[5]齐艳，玄英哲.人体实验中的伦理学认识及对护理科研实践的启示[J].吉林医学，2009，30（2）：97-99.

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[7]陈健，苏文理，黄坤茂，等.脑出血急性期应用丹参酮ⅡA磺酸钠的疗效机制与安全性研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（9）：1059-1061.

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[9] McClendon H，Buckner E B.Distressing situations in the intensive care unit：a descriptive study of nurses' responses[J].Dimens Crit Care Nurs，2007，26（5）：199-206.

[10]赵书敏.临床护理科研中的伦理学问题分析及对策[J].护理研究，2011，25（7）：1787-1789.

[11]刘秀娜，罗羽，周娟.临床护理科研中应注意的伦理问题护理研究[J].护理研究，2007，21（5）：1313-1314.

（收稿日期：2013-06-14） （本文编辑：欧丽）