中西医结合保守治疗老年桡骨远端骨折临床分析

薛伟美 候永洋 庄志杰

随着社会的老龄化，骨质疏松症已经成为老年人群的常见疾病，桡骨远端骨折成为骨质疏松症临床表现之一，发生率明显增加[1]。如何处理老年骨质疏松性桡骨远端骨折较为棘手，目前处理方法较多。笔者采取中西医结合保守治疗老年桡骨远端骨折，价格低廉，在指导下适度功能锻炼后，基本恢复日常生活，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象选自2010年5月-2012年5月笔者所在医院骨伤科收治的40例桡骨远端骨折患者，其中男18例，女22例；平均68岁；平均就医时间5 h；入院病史采集发现平地跌倒28例，高处跌落12例；骨折发生在左侧17例，右侧23例；入院检查发现所有骨折均属闭合型损伤，按照骨折分型将患者分为伸直型19例，屈曲型16例，背侧缘劈裂骨折3例，背侧缘劈裂骨折2例。

1.2 治疗方法 入院准备：患者入院便安排腕关节正侧位片，必要时予腕关节CT，明确骨折部位、类型及骨折移位情况，以便医师正确采用复位手法进行治疗；复位前应评价老年患者身体情况，能否耐受局部麻醉、手法复位治疗，避免诱发脑血管意外。麻醉取骨折血肿内抽吸麻醉[2]，如果精神紧张或疼痛特敏感患者可采取臂丛麻醉方法，麻醉平稳后患者取平卧位。复位按骨折类型复位，

1.2.1 伸直型桡骨远端骨折

1.2.1.1 复位方法 （1）骨折线为进入关节面，骨折断端较为完整者选择取两人牵抖复位法。患者取平卧位，肘关节屈曲90度，前臂中立位，一助手双手把握住患肢前臂上段，术者两手紧握患肢手掌，两拇指并列置于骨折远端背侧，其余四指置于腕掌侧，扣紧大小鱼际肌，予维持拔伸牵引约3~5 min。尽可能使互相嵌入的骨折端分离，待重叠移位完全矫正后，将前臂远端旋前，利用牵引力，顺纵轴方骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈位，使骨折复位。（2）如果骨折线经过关节面，合并粉碎性骨折，笔者采取三人提按复位法。患者取平卧位，肘关节屈曲90度，前臂中立位，一助手双手把握住患肢前臂上段，另一位助手把握住患手拇指及其余四指，两助手行维持拔伸牵引3~5 min，使骨折断端嵌入或重叠移位得以矫正。采取先矫正桡侧移位，术者立于患肢外侧，一手握住前臂下端将骨折近端向桡侧推挤复位，另一手握住掌腕部将骨折远端向尺侧推挤，握手部助手配合术者患腕向尺方侧屈。再整复掌背侧移位，术者两手食指、中指、环指重叠，置于骨折近端的掌侧，向上端提，两拇指并立顶住远端的背侧，向掌侧挤按，握手部助手同时将患腕掌屈。骨折移位矫正后予理筋，术者一手托住腕关节，另一手沿伸、屈肌腱方向由近向远推按，理顺肌腱，使肌腱复位。（3）有些骨折通过上述方法较难复位时，可以予维持拔伸牵引时间应延长，加大牵引力，采取反复内外推挤、摇摆旋转、折顶成角、挤扣方才有效。（4）如果骨折伴有下尺桡关节背侧脱位，选择前臂旋后来复位下尺桡关节。

1.2.1.2 固定方法 前后石膏托夹板固定掌屈与尺偏中立位，保留掌指关节屈伸活动，注意观察患者患肢动脉的颜色、肿胀度、手指活动度等情况，预防筋膜间隔综合征发生。伴有下尺桡关节背侧脱位的予前臂旋后超肘关节固定。复位固定后即可以作手指屈伸活动以利静脉回流，固定3~7 d后患者腕关节肿胀消肿后调整石膏，固定时间4~6周。术中C形臂机透视，术后定期摄片观骨折情况，必要时予再次复位固定。

1.2.2 屈曲型桡骨远端骨折 其治疗方法与伸直型桡骨远端骨折相反。固定方法：基本同伸直型骨折固定法，不同点石膏固定于背伸与尺偏中立位。固定时间及术后处理、摄片情况相同。

1.2.3 背侧缘劈裂骨折 其治疗基本同伸直型骨折，不同在于术者在腕部轻度屈曲后，两手相对挤压，在腕背用拇指直接推按背侧缘骨折片，使之复位。背侧缘型骨折需固定于背伸位[3]。

1.2.4 掌侧缘劈裂骨折 掌侧缘劈裂骨折治疗与背侧缘骨折相反。

1.3 药物治疗

1.3.1 中医内服药物根据骨折三期辨证施治 初期治法：活血祛瘀，行气止痛，桃红四物汤加减；中期治法：和营止痛、接骨续筋，和营止痛汤加减。后期治法：补气血益肝肾，温经通络，壮筋养血汤加减。

1.3.2 西医药物治疗 常规予口服钙尔奇D、阿法D3-骨化醇，肌注鲑鱼降钙素，对绝经的女性加服适量雌激素治疗。

1.4 康复锻炼

1.4.1 早期锻炼 桡骨远端骨折在复位石膏固定后即可进行肩关节下垂摆动训练，肘关节屈伸活动，肱二头肌、肱三头肌静力锻炼。2~3 d后患者腕关节无明显疼痛情况下，作手指指间关节、掌指关节屈伸活动。锻炼循序渐进加大力度、角度、范围，先由被动活动至主动活动。

1.4.2 中期锻炼 作手指抓握、灵活性锻炼，适度作前臂旋转活动，加大肩、肘关节活动范围。

1.4.3 拆除石膏固定后功能锻炼 腕关节按摩热敷后予腕关节主被动活动，考虑骨折愈合情况，依次加大屈伸、旋转力度，配合中药海桐皮汤、舒筋活血洗方热敷熏洗。

1.4.4 作业疗法 有目的地进行职业训练，目的是增强肌力、耐力、整体协调能力，比如持笔写字、定钉操作，计算机键盘操作，握拳运动。

1.5 疗效判定评价 评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》进行评定[4]：治愈：骨折对位满意，有连续性骨痂形成和局部无明显畸形，无疼痛肿胀，功能完全或基本恢复，或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。好转：骨折对位欠佳，局部轻度疼痛，轻度畸形，腕背伸、掌屈及前臂旋转受限在45°以内。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，压痛、叩击痛存在，功能障碍。

2 结果

本次治疗的40例桡骨远端骨折患者，随访4~6个月，治疗结果为治愈32例，好转8例，无未愈。

3 讨论

3.1 保守治疗原因 桡骨远端骨折是急诊骨科常见的骨折，发病率为骨折患者的17%左右[5]，以老年人多见，老年人女性是男性的6~7倍。老年患者与青壮年患者在处理骨折治疗方面有着不同心理及日常生活要求，老年患者常常基础疾病较多，手术风险较大，手术操作复杂，组织损伤大，术后并发症较多，有时需要二次手术，并且患者对于手术有着一种惧怕心理；其次，老年患者常常对于腕关节功能要求过低，治疗的期望值较低，并不要求骨折解剖复位、过度的功能恢复，只要不显著影响日常生活即感到满意。最后，从经济上选择保守治疗桡骨远端骨折，较手术内固定治疗更为低廉。基于上述原因笔者采取了中西医结合保守治疗桡骨远端骨折。

3.2 适应证的选择 对于桡骨远端骨折移位不明显，不涉及桡腕关节面的骨折选择保守治疗已基本达成共识。但对桡骨远端骨折移位明显，骨折为粉碎性，桡骨远端短缩，涉及桡腕关节面的骨折许多学者考虑手术治疗。笔者认为老年患者桡骨远端粉碎性骨折，如果涉及关节面较小、桡骨远端短缩较少的骨折行保守治疗也可达到满意效果。老年患者肌肉力量弱，肌张力差，持续牵引能够基本恢复桡骨短缩。桡骨远端粉碎性骨折及涉及关节面较小，反复摇摆抖动牵引，通过软组织铰链作用，能够骨折块向原位聚合，并且近排腕骨模造作用，能够保持关节面的相对完整。

3.3 病因病机分析 桡骨远端骨折在中医中被称之为“腕折伤”“手掌根出臼”。隋代巢元方在其所著《诸病源候论·腕伤病诸候·腕伤初系缚候》中有“夫腕伤重者，为断皮肉、骨髓，伤筋脉，皆是卒然致损，故血气隔绝，不能周荣，所以须善系缚，按摩导引，令其血气复”的论述，详细的阐述了此类骨折的病因及病理，又强调了外固定及功能锻练的重要性；清代吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出：“若坠车马，手掌着地，只能伤腕。”指出了此类骨折的损伤机制，多为间接暴力所致。中医学认为肝主筋，肾主骨，损伤筋骨必内动于肝肾，故强筋骨必求之于肝肾，在治疗时往往也加入补肝肾强筋健骨的中药。

西医认为老年患者常伴有骨质疏松、骨骼组织的退化、协调能力下降、骨量减少和骨微结构破坏，使骨的物理强度显著降低，易跌跤造成粉碎性骨折，并损伤关节面。疏松、粉碎的骨质难以维持稳定和良好的复位。在骨愈合的晚期，骨的吸收仍较旺盛，骨矿化较少，胶原纤维形成不足，骨痂成熟及骨形成迟缓[6]。所以老年患者桡骨远端粉碎性骨折常恢复、预后不佳。

3.4 手法复位 桡骨骨折治疗的目的是恢复关节面的匹配性，并保持复位，保持腕部的活动与功能，整复桡骨远端骨折的关键主要是恢复桡骨的长度及正常的掌倾角和尺偏角，桡骨远端由松质骨构成，松质骨与密质骨交界处为应力上的弱点，容易发生骨折[7-8]。正常桡骨远端的关节面掌倾角为10°~15°，尺偏角为20°~25°，桡骨茎突长于尺骨茎突约12 mm。复位时应尽可能恢复上述结构的解剖位置，最大限度保护腕关节功能。笔者常规采取中医正骨八法配合石膏固定、C臂机透视治疗老年性桡骨远端骨折。其中正骨八法指手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆触碰、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿。在复位前应详细阅读X线片或CT，分析骨折发生移位的病机，选择有效的整复手法。整复时间愈早愈好，选择适当的麻醉。拔伸牵引须缓慢用力，牵引力量要足够，折顶、掌屈/背伸、尺偏为一个连续动作，切忌使用暴力增加新的损伤。牵引一定要到位，不要急于做手法，尽可能一次复位成功，多次反复整复，易加重骨折和软组织损伤，使再次复位难以成功，并且容易引起骨折延迟愈合或关节僵硬。对于粉碎性骨折复位时，先将嵌插缩短骨折端松解、分离，再纠正侧方移位和尺偏，然后纠正前后移位，最后再纠正掌倾角。对于陈旧性桡骨远端骨折应的加大牵引力量，牵引时间应延长，折顶次数要增加，必要时应在牵引情况下反复折顶及挤扣方能奏效[9]。对于下尺桡关节分离选择前臂旋后来复位下尺桡关节，使得软组织可在复位位置下修复，防止后期出现下尺桡关节不稳[10]。老年人对腕关节功能恢复要求不高，且肌张力降低、韧带松弛，通过软组织铰链作用，手法复位容易。复位后以尺骨为支点，采用腕关节极度屈曲尺偏、前臂旋前位石膏固定，使桡、背侧的骨膜以及肌腱产生张力，共同维持骨折的复位。待纤维骨痂形成后，更换中立位管型石膏，腕关节功能优良率达78.4%[11]，复位石膏固定后结合C臂机透视观骨折对位情况，避免X线直视下整复固定。

3.5 固定方法、时间 目前桡骨远端骨折手法复位后固定方法较多，有小夹板、塑料托、石膏夹板、管型石膏等，笔者选择石膏夹板固定，因为石膏夹板有以下优点：（1）石膏浸泡后再挤干水分后，石膏塑形较好，比较服贴肢体的形状，能够维持桡骨远端骨折复位后掌屈或背伸，尺偏状态；（2）固定牢靠，较为稳定的固定骨折断端，骨折不易再移位；（3）治疗费用较少。其治疗要注意点为复位后前3 d注意预防石膏过紧引起筋膜间隔综合征的发生，患者肿胀约1周肿胀消退后要注意更换石膏，保持牵引状态更换石膏固定，避免再移位可能。一般桡骨远端骨折复位后石膏固定约4~6周。

3.6 药物治疗 在中医学把骨折愈合过程是一个“瘀去、新生、骨合”的过程，其中气滞血瘀是骨折的病机核心。骨折早期，伤后1~2周，为血肿机化期，受伤部位瘀血肿胀，经脉不通，气血阻滞，治以活血化瘀，消肿止痛为主。骨折中期，伤后3~6周，为骨痂形成期，瘀肿虽消而未尽，骨尚未连接，治以接骨续筋为主。骨折后期，伤后6~8周，为骨痂改造期，瘀肿已消但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，治以补肝肾、益气血为主。笔者采用骨折（早、中、后）三期辨证用药。早期治疗予消下法，活血化瘀为主，代表方剂桃红四物汤加减；中期以和营接骨续筋为主，代表方和营止痛汤加减；后期以补益法，采取补肝肾、益气血、强筋骨为主，代表方剂：壮筋养血汤加减。西医药物治疗：西医认为老年人骨折为骨质疏松并发症引起，所以骨折后全程予补钙治疗。老年患者骨折早期就予抗骨质疏松治疗。常规用药予口服钙尔奇D，阿法D3骨化醇，配合鲑鱼降钙素肌肉注射。

3.7 康复功能锻炼 功能锻炼应遵守动静结合、筋骨并重、循序渐进原则。动即功能锻炼，静即制动、固定。早期骨折复位后需要在坚强外固定的基础上作肌肉、肌腱、未固定关节锻炼，以避免骨折再移位、肌腱粘连、关节僵硬；功能锻炼动作应逐渐增加，次数应由少到多，幅度由小到大，时间由长到短。笔者在骨折复位固定后，即鼓励患者行掌指关节、指间关节、肩肘关节屈伸锻炼利消肿及观察患肢末梢血供、感觉、运动。拆除石膏固定后进行腕关节屈、伸主被动练习，腕关节屈曲抗阻练习，逐渐增加前臂和腕关节的练习强度和难度，忌用暴力强扳。同时配合中药热敷，中药通过皮肤吸收而直接作用于关节，使关节周围的血管扩张，血液循环和代谢增强，促进关节液的分泌，加速关节内瘀血的吸收，减轻关节水肿[12]。恢复期可作持笔写字、定钉操作，计算机键盘操作，握拳运动等运动以增强手及腕关节的肌力，以适应日常生活。

3.8 术后并发症的避免 桡骨远端骨折患者术后并发症主要为：筋膜间隔综合征、压迫性溃疡等严重并发症，桡骨远端骨折手法复位石膏固定后，前3 d密切观察患指疼痛、肿胀、麻木感、青紫、患指被动牵拉痛情况，如果出现早期松开石膏固定，如果不能缓解，必要时予切开减压术；局部皮肤问题在石膏固定时均匀固定，避免石膏固定后未坚硬时再予压迫复位，避免局部石膏突出压迫皮肤引起溃疡。后期出现腕管综合征、尺骨撞击综合征、创伤性关节炎考虑与骨折复位不良有关。复位要满足：桡骨短缩3.0 mm以下，桡骨远端关节面不平整有1.0 mm以下台阶，下尺桡关节要复位，避免骨折块压迫正中神经。至于腕关节坚硬、肩肘综合征、骨质疏松、Sudeck骨萎缩与功能锻炼不力有关。骨折后不仅加强局部锻炼，还需加强全身锻炼，促进骨折愈合和骨骼坚硬。

综上所述，笔者通过中西医结合保守治疗老年性桡骨远端骨折，方法简单，创伤较小，价格低廉，风险较小，腕关节活动不受影响，日常生活自理无困难，疗效满意，老年患者易于接受，是值得推广的方法。

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