白内障围术期用药与术后感染相关性探讨

黄怀洁等

[摘要] 目的 分析结膜囊菌群分布，探讨白内障围术期用药及用药途径与眼内感染的相关性，为防治白内障术后感染、规范围术期抗菌药物的应用提供依据。 方法 选择2011年8月～2012年7月佛山市顺德区桂洲医院眼科收治的白内障患者205例为研究对象，将其分为单纯结膜囊用药组（A组）和结膜囊用药联合全身用药组（B组），术前均进行结膜囊细菌培养及药物敏感试验，A组给予眼部局部敏感抗菌素滴眼液，B组在此基础上予以全身应用抗生素，比较两种用药方式术后感染情况。 结果 两组患者共205例（眼），术后观察2～4 d，两组患者均未发生眼内感染。 结论 尽管白内障术前患者结膜囊内大多存在致病性细菌和条件致病菌，但通常只需通过眼部局部敏感药物使用，即可达到预防术后眼内感染的效果，从而避免滥用抗生素，减少抗生素耐用性的产生。

[关键词] 结膜囊菌群；白内障；抗菌药物

[中图分类号] R776.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0052-03

白内障是目前最主要的致盲原因，每年都有大量的患者因为接受白内障手术而获得良好的视力。白内障术后眼内炎发生率虽仅有0.058%[1]，但却是最严重的致盲性并发症。如果术后发生感染性眼内炎，常常导致视力丧失，严重者还需摘除眼球，因此，预防白内障术后眼内炎意义至关重要。多项研究发现，细菌性眼内炎的致病菌与结膜囊的分离菌相一致，细菌性眼内炎的病原菌主要来源于结膜囊的细菌菌群[2]。因此，了解结膜囊细菌分布规律及对药物的敏感情况，并适当、正确应用抗生素对预防和治疗白内障手术后感染具有重要意义。本文对广东省佛山市顺德区桂洲医院（以下简称“我院”）眼科收治的白内障患者205例（眼）进行研究，分析术后不同用药途径的感染情况，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年8月～2012年7月我院眼科收治的白内障患者205例（眼）为研究对象，其中男80例（眼），女125例（眼）；年龄24～92岁，平均（71.27±9.84）岁。分为A、B两组，A组98例（眼），B组107例（眼）。所有患者在进行结膜囊冲洗、泪道冲洗等术前准备前采集结膜囊分泌物，立即送检做细菌培养及药物敏感试验。排除结膜炎、沙眼、泪囊炎、角膜炎等感染性眼病。

1.2 术前用药

两组患者均于术前2 d滴用s.a. ALCON-COUVREUR n.v.生产的妥布霉素滴眼液（托百士），4次/d。A组采用眼部局部应用敏感抗菌素，B组采用眼部局部应用敏感抗菌素联合抗生素全身应用。

1.3 手术方法

在显微镜下采用冷超声乳化吸出混浊的晶体，植入折叠式硅凝胶人工晶体，手术切口自动闭合。术毕时自角膜缘切口向前房注射美国礼来公司生产的去甲万古霉素0.14～0.16 mg，批号WM20281。

1.4 术后用药

A组患者术眼结膜囊滴用s.a. ALCON-COUVREUR n.v.生产的妥布霉素+地塞米松眼液（点必殊），批号11C21N。术后第1天，8次/d，术后第2天，6次/d，如角膜水肿严重则增加滴眼次数，3 d后递减至术后1个月停药。B组患者术眼结膜囊滴用珠海亿邦制药有限公司生产的点必殊的同时，予静脉滴注克林霉素0.6 g，批号20110208，2次/ d，术后静脉使用抗生素一般不超过24 h。两组患者术后均观察2～4 d，观察是否发生眼内感染。

2 结果

2.1 结膜囊细菌培养结果和细菌构成

205份标本中，细菌培养阳性者为26例（26眼），阳性率为12.68%。结膜囊细菌构成革兰阳性球菌25例（96.15%），均为凝固酶阴性葡萄球菌，表皮葡萄球菌是白内障术前结膜囊最常见条件致病菌。

2.2 药物敏感试验结果

白内障患者结膜囊内常见菌对药物敏感率分别为：呋喃妥因为100%、阿米卡星为96%、万古霉素为96%、克林霉素为80%、庆大霉素为56%、环丙沙星为52%、妥布霉素为52%，青霉素、氨苄西林等耐药性较高。

2.3 术后眼内感染情况

A、B两组患者术后2～4 d均未发生眼内感染。

3 讨论

白内障术后感染性眼内炎是白内障手术最严重的并发症[3]。该疾病预后极差，若治疗效果不好，不仅会丧失视力，引起眼球萎缩，甚至需摘除眼球。应引起每个眼科医生的重视。

3.1 白内障围术期预防感染的必要性

白内障术前患者结膜囊内大多存在致病性细菌和条件致病菌，术前应尽量为手术提供相对无菌化的结膜囊环境，因此术前予结膜囊滴用敏感抗生素滴眼液及结膜囊冲洗是有必要的。虽然术前应用抗生素滴眼液，但仍不能达到结膜囊绝对的无菌化。在进行内眼手术时，结膜囊菌群可随手术切口进入眼内而引起细菌性眼内炎。术中器械频繁进出眼球，灌注液、玻璃酸钠进入前房，也增加了眼内炎的危险性，故术中适当应用抗生素是有必要的。

3.2 术后抗菌素预防用药的必要性

①术后手术切口仍未密闭，结膜囊中细菌可通过手术切口进入眼内而引起感染性眼内炎；②眼内植入人工晶体，异物增加了感染的风险；③术后局部使用地塞米松以减轻术后反应性色素膜炎症以及角膜水肿，但同时也增加了感染的风险；④术后患者因眼部存在异物感而存在揉眼等动作，增加了外来细菌侵入机会，故术后正确使用抗菌素以预防感染性眼内炎不容忽视。

3.3 白内障围术期用药

本研究中两组白内障手术患者术前2 d均予应用妥布霉素滴眼液（托百士）滴术眼，妥布霉素在本组研究中显示其药物敏感率为52%，妥布霉素是水溶性氨基糖苷类抗生素，具有广谱抗革兰阴性和阳性菌的活性，体外实验显示该药对下列菌种有特殊疗效：葡萄球菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及对青霉素耐药的菌种；链球菌如A组β-溶血性链球菌、非溶血性链球菌及肺炎链球菌；绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、产气大肠杆菌、奇异变形杆菌（吲哚阴性）、吲哚阳性变形杆菌、流感嗜血杆菌与结膜炎嗜血杆菌、结膜炎摩拉克菌、奈瑟菌属。细菌敏感性实验显示，对庆大霉素耐药的菌属，对该药仍敏感。术前眼部局部使用敏感的抗菌滴眼液，一定程度上达到抑菌、杀菌的作用，为手术提供相对无菌化环境做准备。陈喆等[4]报道术前使用妥布霉素滴眼液有良好的预防效果，与本次研究结果相一致。

两组白内障患者手术结束时，均向前房内注射盐酸去甲万古霉素0.14～0.18 mg。万古霉素在本组研究中显示药物敏感率为96%。万古霉素对多种革兰阳性球菌和杆菌有良好的杀灭作用，特别对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及难辩梭状芽孢杆菌等具有极高的体内外抗菌活性，目前尚未发现对万古霉素的耐药菌株与其他抗生素不发生交叉耐药是本品的特点。杨文辉等[5]研究提示白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术毕前房注射万古霉素有预防细菌性眼内炎的作用。彭娟等[6]认为万古霉素是治疗眼内炎的首选药物。根据文献报道及我院试验结果，本研究发现，万古霉素结膜囊菌群敏感度高，极少耐药菌株，对眼内炎的预防及治疗效果肯定。只在术毕时眼前房局部、微量使用1次，不足以形成耐药性。

B组患者予术眼局部滴用妥布霉素+地塞米松眼液（点必殊）的同时，予静脉滴注克林霉素0.6 g，2次/d，术后静脉抗菌素用药一般不超过24 h。克林霉素在本组研究中显示药物敏感率为80%，对表皮葡萄球状菌和金黄色葡萄球菌等敏感。

3.4 白内障围术期抗菌素用药途径

目前，白内障围术期是否需要静脉使用抗生素仍存在争议。全身给药时，由于血眼屏障的存在，大多数药物不易进入房水，即使眼内存在炎症破坏血眼屏障，全身应用也需要较大剂量才能在内眼达到有效浓度。同时，全身用药也增加了药物副作用及药物不良反应的概率，增加了药物耐药性和条件致病菌的致病风险。有资料表明，在急性眼内炎治疗中，静脉给药对治疗结果、预后无明显帮助作用，并可能增加药物的毒性作用[7]。蒋国胜[8]认为，眼科常规地全身性应用抗菌药物预防感染是不合理的。而本次研究结果表明，白内障围术期眼部局部抗菌素眼药水的合理应用，可以达到有效预防术后眼内感染的效果。眼部局部用药能短时间在眼内达到有效浓度，预防治疗效果满意，既经济、方便，极少有全身不良反应，又避免了全身抗生素的滥用，减少抗生素的耐药性。本研究提示认为，一般情况下白内障围术期需眼部局部应用敏感抗生素滴眼液，以防止眼内感染，而无需全身常规应用抗生素。

白内障围术期合理应用抗菌药物对预防眼内感染是非常必要的，若抗菌药物使用不当，可能会导致菌群失调及细菌的耐药性增加，从而增加院内感染的风险及患者的经济负担[9-12]。鉴于此，眼科医生应重视结膜囊细菌培养和药敏试验，了解结膜囊菌群变化和药敏情况，根据患者身体状况，选择合理的抗菌药物及给药途径，避免盲目给药、经验用药及过量重复用药。同时，眼科医生不应完全依赖抗菌药物的使用，更应该注重的是严格的无菌操作，手术器械的灭菌技术，提高手术技巧及术后专科护理水平。

[参考文献]

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[12] 辛晨，王宁利.长期局部用抗青光眼药物对眼表结构及感觉的影响[J].中国医药，2010，5（7）：669-671.

（收稿日期：2013-11-04 本文编辑：任 念）