98例创伤性肝破裂的诊治效果研究

2014-02-19叶安李富宇

中国医药导报 2014年1期

叶安　李富宇

[摘要] 目的总结不同分级的创伤性肝破裂的诊断和治疗方法，为提高其临床救治率提供可靠依据。方法选择衢州市人民医院2009年5月～2013年3月救治的98例创伤性肝破裂患者作为研究对象，总结分析诊治经验、手术与非手术治疗方法救治结果。结果 98例患者中有13例采用非手术治疗，其中2例未能成功救治转为手术治疗，均治愈出院；85例直接采用手术治疗，1例患者术后死于循环衰竭，6例出现手术并发症，但经积极治疗后均恢复正常。结论手术仍是治疗创伤性肝破裂的主要措施，术中可根据患者肝脏破裂程度采取不同的手术方案，非手术治疗仅适用于肝脏破裂程度较轻的患者。

[关键词] 创伤；肝破裂；手术治疗；非手术治疗

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（a）-0038-03

随着经济的快速发展，交通事业也得到了很大程度德提升，因此交通事故的发生也越来越多，人们的生命安全受到了极大威胁。车祸可造成身体各个部位的创伤，如头部、腹部及四肢，其中以腹部创伤最为多见，90%为车祸瞬间方向盘撞击腹部所致。在腹部创伤中肝破裂较为常见，其发生率为15%～20%[1-2]，常常超过脾破裂伤而跃居首位[3-4]。创伤性肝破裂出

血速度较快，出血量也较大，常常造成患者失血性休克，并多合并腹部其他重要脏器如脾脏、肾脏等损伤，也有很大部分患者合并肺、脊柱或四肢的损伤，危及生命，是外科医生常常要面对的急症之一。过去肝破裂的治疗以手术为主，但目前国外非手术治疗闭合性肝破裂的比例不断提高[5]。国内大中型医院，甚至基层医院对破裂程度较轻的患者采用保守治疗也取得了很大的成效，使部分患者免受手术带来的二次创伤。无论选择何种治疗方式，均应以取得最大的治疗效果和最小的再次伤害为首要考虑的因素，因此，对闭合性的肝破裂患者选择合理的治疗方式尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年5月～2013年3月衢州市人民医院（以下简称“我院”）收治的创伤性肝破裂患者98例，其中男67例，女31例；平均年龄（37.0±2.5）岁；肝破裂原因：79例为车祸伤，5例为高处坠落，8例为钝器打击，4例为刀刺伤，2例为挤压伤；闭合性损伤91例，开放性损伤7例；单纯肝破裂者39例，存在2处或2处以上合并伤的患者有59例：合并脾破裂33例，合并肾脏破裂或挫裂伤者19例，合并肋骨骨折22例，合并胸外伤及血气胸者10例，合并颅脑脊柱损伤6例，合并四肢骨折的8例；24例无休克，63例中度休克，11例重度休克；根据美国创伤外科学会（AAST）制定的6级分类法进行分级，Ⅰ级7例，Ⅱ级10例，Ⅲ级45例，Ⅳ级22例，Ⅴ级11例，Ⅵ级3例。本研究经我院医学伦理委员会批准同意，所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 病情诊断

所有患者均有明确的外伤史，腹部疼痛剧烈，血压进行性下降，经腹部B超及CT检查显示怀疑肝脏破裂，并且经腹腔穿刺抽出不凝血，确定肝脏破裂的诊断。

1.3 治疗方法

1.3.1 非手术治疗 98例患者中有13例单纯性肝破裂者接受非手术治疗，这些患者各项生命体征平稳，无其他合并伤或重大疾病史，肝破裂程度经B超和CT检查诊断为Ⅰ级或Ⅱ级，这些患者腹腔出血量较小，无休克征兆，诊断后经众医师讨论决定先进行保守治疗，在保守治疗期间，应用床旁B超监测患者腹腔出血的动态情况，若患者腹腔出血停止则继续保守治疗，一旦发现腹腔内出血无减少，甚至有增加的趋势，或是本身为肝包膜下出血且血肿逐渐增大，患者脉搏加快，血压不断降低，则应积极准备手术。在观察期间有2例患者腹腔内出血进行性增加，及时转为手术治疗。患者接受非手术治疗期间要绝对卧床休息，病情稳定后才可下床进行轻度活动，并预防此期间内病情反复。

1.3.2 手术治疗肝破裂的手术治疗原则为彻底清创、确切止血、充分引流[6-8]。单纯肝破裂的28例患者中（其中包括非手术治疗失败的2例患者），有8例选择腹腔镜手术，20例经右侧切口入路手术，合并腹部其他脏器伤的患者选择腹部正中切口。所用术式如下：①单纯清创缝合：对于肝破裂为Ⅰ～Ⅱ级或破裂口较小者予以单纯肝脏修补术，修补时要注意充分止血，确定未遗漏破裂小胆管的结扎，缝合时可采用间断或“8”字缝合，不要留腔隙，以免日后形成血肿；4例刀刺伤患者在手术中根据伤口情况予以适当扩大创口，以免遗漏伤口深处破裂的小血管或是小胆管，缝合时用带蒂大网膜先填补。②血肿清除、缝合：对于已形成的血肿要切开查看，避免日后血肿加大。③不规则肝脏切除和肝叶切除：对于肝脏破裂严重者要根据术中所见，选择性地结扎大血管，必要时选择结扎肝动脉，对失去活力的肝组织进行不规则肝切除，损伤肝组织范围较大时可做肝叶或肝段的清创性切除。④肝周填塞压迫：对于有下腔静脉、肝静脉破裂损伤严重或是肝脏尾状叶破裂且伤口不易暴露者可予以填塞压迫法，先取带蒂大网膜覆盖创面再用明胶海绵和纱布条填塞创口，纱布条外露，于术后第5天开始每日抽出一条纱布，直至取完。术后肝创面及隔下常规放置引流管并注意保持其术后引流通畅。其他合并伤分别做相应处理。

2 结果

13例接受非手术治疗的患者中，11例恢复良好，没有出现再出血情况；2例患者腹腔进行性出血，于观察24 h后积极进行手术对破裂肝脏进行修补，并于术后恢复良好。85例接受手术治疗的患者中，8例接受腹腔镜手术，手术顺利，术后恢复良好；1例由于接受治疗不及时，且失血较多，术前已经出现失血性休克，术后患者出现循环衰竭、多器官功能障碍综合征，最终死亡；6例患者术后出现呼吸衰竭、胆汁性腹膜炎等并发症，经积极处理后治愈出院。见表1。

3 结论

肝脏虽然有胸廓保护，但因其体积大、重量大、质地脆，无论在胸腹钝性伤或穿透伤中都容易受累，且由于其血运丰富，结构和功能复杂，故伤情往往较重，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率和并发症发生率均较高[9-10]。所以及时发现并准确诊断肝破裂对治疗意义重大，医院救治此类患者时要仔细询问病史，对患者进行系统的检查，重点检查腹部，诊断性的腹腔穿刺和灌洗是诊断肝破裂的主要检查手段，在确定为肝破裂后进一步明确有无其他合并伤，根据相关影像学检查所见对肝脏破裂进行分级指导制定治疗方案，损伤程度较轻的可以先采取保守治疗，观察患者病情进展情况；破裂程度较重者，如分级在Ⅲ级或是Ⅲ级以上者，或是损伤较轻者观察期间腹腔内出血进行性加重，要积极开腹探查。

开腹手术对于患者来说属于重大应激，势必会给患者带来严重的二次伤害，在有望控制患者病情的情况下尽可能地采取非手术治疗措施。在保守治疗期间，要严密观察患者腹腔出血情况，并随时做好急诊手术的准备。经保守治疗的患者有迟发性肝破裂的风险，除治疗早期绝对卧床休息7～14 d外，应避免过早及过度活动，3个月内不从事体力活动，损伤严重者需长时间、并定期复查[11-14]。

目前对肝破裂的主要治疗措施依然是手术治疗，可以在直观下对肝脏破裂处进行有效止血，对破裂的小胆管进行及时结扎，避免出现胆汁性腹膜炎等并发症。术后患者均要充分引流，除有保持积液引流避免腹腔感染的作用外，还可以根据引流液的多少推测伤口止血情况。创伤患者的预后与伤后到接受手术的时间有密切的关系，创伤患者的3个死亡高峰分别为伤后数分钟内、伤后24 h内和创伤数天后，所以争取及早手术对降低患者病死率是很重要的。本研究意在观察破裂程度不重的情况下手术治疗和非手术治疗的效果，所以整体的患者病死率并不高。在这98例患者中有1例患者最终死亡，与患者创伤较重、失血过多并有多处合并伤有关，与伤后救治时间也有很大关系。在术中能够准确辨认有活性和失活的肝脏组织至关重要，最大程度地保留患者的肝脏可以有效减少术后并发症的发生。填塞压迫技术曾因引起严重的腹腔感染而被废用，但随着广谱抗生素的应用，此法又被重新应用于肝破裂的治疗，可以控制由于不能充分暴露而致使结扎止血不能实施的肝后下腔静脉损伤和肝脏尾状叶的破裂口的出血，一旦采用填塞压迫法，术后必须给予患者足量有效的广谱抗生素，预防术后感染，且术后外露的纱布条渗液会比较多，要及时消毒并更换敷料。总之，填塞压迫法对于难以控制出血的肝破裂确有效果，如果应用得当，常能挽救患者生命[15-16]。

由于肝脏的血运较为丰富，在高度怀疑为肝脏破裂的同时，必须尽快建立单条或多条静脉通道，在条件允许的情况下可以建立中心静脉通道，及时补充液体，甚至可以输注浓缩红细胞或是血浆，避免患者出现休克，而且在必要时还可以加压补液，无论是对非手术治疗的患者还是手术治疗的患者这都是非常重要的。

综上所述，对于创伤性肝破裂的患者，在损伤程度较轻时是可以采取非手术治疗的，但这仅限于部分单纯肝破裂，血流动力学较为稳定且腹腔内出血无进展的患者，大部分是需要手术治疗。

[参考文献]

[1] 王琦，刘旭东.老年外伤性肝破裂17例[J].中国老年学杂志，2012，32（20）：4575-4576.

[2] 董钟，王凌志.外伤性肝破裂漏诊1例[J].中国法医学杂志，2005，20（4）：242.

[3] 李小刚，杨连粤，吕新生，等.创伤性肝破裂91例[J].中华创伤杂志，2000，16（2）：81-82.

[4] 任培土，阮新贤，鲁葆春，等.外伤性肝破裂41例的诊治体会[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（2）：141-143.

[5] 李伟军，周伟平，李林华，等.外伤性肝破裂156例治疗分析[J].肝胆胰外科杂志，2007，19（4）：248-249.

[6] 齐生伟，陈振生，徐振元，等.创伤性肝破裂98例[J].创伤外科杂志，2003，5（1）：59.

[7] 陈建荣，陆孝道，于进玲，等.22例严重肝破裂的诊治体会[J].重庆医学，2011，40（16）：1603-1604.

[8] 李东坤，花连才，张青松，等.严重外伤性肝破裂的救治[J].中国急救医学，2009，29（3）：280-281.

[9] 焦良和，王元杰，李昆，等.外伤性肝破裂高危因素分析：附98例报告[J].中国普通外科杂志，2007，16（7）：717-719.