血清TNF与2型糖尿病肾病及其中医证型关系的临床研究

杨 华，曾娟花

上海中医药大学附属龙华医院内分泌科，上海 200032

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病主要的慢性微血管并发症之一，是糖尿病患者致死、致残的重要原因之一。其发病机制较为复杂，至今尚未阐明，现多认为其发生发展是多因素综合作用的结果，主要与糖脂代谢紊乱、高血压、血流动力学的改变、多种细胞因子及遗传因素等的参与有关［1-6］。近年来，“炎症发病机制”越来越受到重视，大量研究结果表明，炎症因子及促炎症因子与DN的发生发展密切相关［7］。肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)是一种主要由单核-巨噬细胞产生的多肽激素，亦可由肾脏系膜细胞，小管上皮细胞产生，参与机体多种炎症和免疫过程，并具有对抗胰岛素，升高血糖，损伤胰岛B细胞功能和活性，同时参与调节胰岛素的信号传递和细胞凋亡［8-12］。糖尿病患者在高糖刺激下的血流动力学的改变，非酶糖基化终末产物(AGEs)及其与IgG的交联产物、代谢紊乱，均可刺激肾脏释放TNF。有研究显示TNF可诱导胰岛β细胞的凋亡。故本研究通过对DNⅢ、Ⅳ及Ⅴ期患者血清TNF的测定，初步探讨TNF与DN发生发展的关系；并根据血瘀证、痰湿证、血瘀兼痰湿证、无血瘀痰湿证患者间TNF值，探讨TNF与血瘀证、痰湿证的相关性，以期为糖尿病肾病的治疗提供新的思路与方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择上海中医药大学附属龙华医院2009年1月至2011年3月在本院门诊及住院部诊断为DN的患者170例，其中女75例，男95例；年龄 35～83岁，平均(67.16±11.34)岁。按Mogensen DN的分期标准将其分为3期，Ⅲ期：70例(女36例，男 34例)；平均年龄(64.00±9.58)岁。Ⅳ期：45例(女 17例，男 28例)；平均年龄(67.00±12.58)岁。Ⅴ期：55例(女 22例，男 33例)；平均年龄(72.83±10.78)岁。同时参照《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》中血瘀证、痰湿证的诊断标准，将170例DN患者分为兼有血瘀证组45例；痰湿证组30例；血瘀+痰湿证组30例；无血瘀、痰湿证组65例。

1.2 排除标准 其他原因引起的肾脏损害、恶性肿瘤、糖尿病急性并发症、严重急慢性感染、充血性心力衰竭及精神病患者。

1.3 指标检测 所有研究对象均留取24小时尿标本，测定尿微量白蛋白(urine micro albumin，UAlb)，诊断DN 6个月内连续尿蛋白2次以上不合格，且排除其他可能引起微量尿蛋白增加的原因，如泌尿系统感染、运动、心衰等；在禁食8～12小时后于次日清晨空腹抽取静脉血，采用全自动酶标法测定TNF含量。

肾小球滤过率(glomerular fi l t ration rate，GFR)采用MDRD计算公式：GFR(mL/min/1.73m2)=170×Scr-0.999×年龄-0.176×Alb0.318×(0.762女性)×(1.180黑人)。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以(χ±s)表示，组间比较采用t检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 DN不同分期与血清TNF水平的相关性 血清TNF随DN病情的加重而逐渐升高，3期之间比较有统计学意义(P＜0.01)。而且不同期之间两两比较有统计学意义，其中Ⅴ期高于Ⅲ期、Ⅳ期(P＜0.01，P＜0.05)；Ⅳ期高于Ⅲ期(P＜0.01)，见表1。

表1 DN不同分期患者血清TNF比较(χ±s)

2.2 不同证候患者血清TNF比较 随着血瘀证、痰湿证的发生，TNF逐渐升高，兼有血瘀+痰湿证组数值最高，但4组组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。

表2 不同证候患者血清TNF比较(χ±s)

3 讨论

DN的病理学特点是肾小球基底膜增厚，系膜细胞增生，以肾小球系膜区为主的细胞外基质进行性堆积，并逐步发展为肾小球硬化［13］。有研究证实炎症反应在其发生发展过程中起着重要作用［14］。TNF促进DN发生及发展的机制可能为：①TNF诱导产生氧自由基，进而产生氧化应激［15-16］；②增加系膜细胞环磷酸腺苷及环鸟甘酸的合成［17］；③提高系膜细胞单核细胞趋化蛋白-1的表达和分泌，促进DN炎症的产生；④诱导内皮细胞黏附分子-1的表达；⑤刺激瘦素分泌，参与DN的发生；⑥提高系膜细胞单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)的分泌，加快肾小球损伤，对糖尿病肾病的进展起重要作用［18-19］。

梁旗等［20］研究发现单纯糖尿病组与DN组血清TNF-α水平显著高于正常健康人组(P＜0.01)；且DN组显著高于单纯糖尿病组(P＜0.01)。本研究结果显示：随着DN病情的发展，血清TNF逐渐升高，与相关文献报道一致，提示血清TNF在DN的发生发展过程中起着一定的作用；可能与TNF参与了DN尿蛋白增多及肾小球硬化的过程，且可能与其肾脏损害程度一致，从而提示临床监测血清TNF有利于DN病情程度及预后的判断，另一方面在临床中医治疗中应考虑降低炎症因子的方法，通过中药治疗来降低TNF水平，从而改善糖尿病肾病。

DN在肾脏受损过程中，积聚的细胞外基质、沉积的免疫复合物、补体蛋白、纤维蛋白原及各种细胞因子(TNF等)的过度表达，是病理状态下形成的有形之物，共同作用于血管，使血液黏稠度增加，血流速度减慢，血液呈高凝状态，这种表现正是中医痰瘀证的微观体现。痰瘀互结，浊毒内生，肾络受损，固摄无权，精微外泄，与现代医学各种致病因素导致的肾组织受损，蛋白尿增多类似。由此可见，中医的痰湿、血瘀可能与现代医学的TNF存在一定相关性。本研究结果显示：随着血瘀证、痰湿证的发生，TNF逐渐升高，血瘀兼痰湿证组最高，但4组组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，原因可能与样本量较少有关。糖尿病肾病中医多从脾、肾立论，而且多数医者认为血瘀为DN的病机要点，并提出了“久病入络”“毒损肾络”等观点［21-22］。朱善勇等［23］认为 DN符合中医“久病入络”的病理特征；徐振华［24］认为血瘀存在于DN的全过程，现代研究对DN血瘀证提供了佐证，活血化瘀法作为治疗DN并发症的重要法则之一已经得到广泛应用。纵观近年来糖尿病肾病的中医药研究进展，中医药在治疗本病方面颇具特色且已取得良好疗效，在辨证治疗的基础上加用活血化瘀，化痰泄浊等方法为各家所常用，也取得较好疗效［25］，这与本研究观察到的糖尿病肾病与瘀血痰湿相关性较密切相一致，因此活血化瘀，化痰泄浊中药有一定抗炎作用，可以改善炎症因子的表达，起到治疗糖尿病肾病的作用，据此可以在临床中发掘具有抗炎作用的中药，通过降低TNF的水平来治疗糖尿病肾病。

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