血液透析联合灌流改善透析相关性高血压的研究

郑 华 孙 艺 纪镇华

沈阳医学院附属中心医院,辽宁沈阳 110024

高血压是尿毒症维持性血液透析患者常见的并发症，血液透析相关性高血压指的是血液透析前血压正常，透析中出现高血压，或血液透析前已存在高血压，透析中血压进一步升高[1]。Amerling 等提出的概念为：透析开始或进程中平均动脉压（MAP）较透析前升高超过15mmHg[2]。采用血液灌流串联血液透析，发现血液透析相关性高血压有明显改善，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择MHD 尿毒症患者20例，男12例，女8例，透析时间为1～8年的患者，年龄在33～75岁之间平均年龄（56±19.4）岁。征得患者同意并签字。入选标准：①每周3 次血液透析，已达干体重患者；②每次血液透析均发生透析相关性高血压的患者，即透析过程中口服降压药物后最高平均动脉压仍较透析前升高大于15mmHg 的患者。排除标准：①近3 个月有脑血管意外患者；②心律失常患者；③有出血倾向的患者；④透析前血压≥180/120mmHg未控制的患者。

1.2 研究方法

采用自身对照研究。血液透析处方：每周规律血液透析治疗3 次，血流量200～250mL/min,透析液温度37℃，透析器采用聚醚砜膜1.5m2。血液灌流器采用健帆医用生物生产的型号HA130型血液灌流器。血液透析4 h 串联血液灌流2 h，所有患者每次超滤量在1.5～2.5 L。

观察20例患者单次常规血液透析治疗前及治疗后血压的变化情况，行血液透析串联灌流前后血压的变化，治疗过程中每小时测量血压一次。将血压变化的差值进行自身对照研究。观察指标：血液透析及血液透析串联血液灌流前及透析结束时血压水平变化，单次血液透析及血液灌流治疗前后血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）及甲状旁腺激素（PTH）水平的变化。

血压测量方法：测量血压前静卧5 min，测量非动、静脉内瘘侧上肢血压；同一人用同一血压计测量两次，取平均值。

1.3 统计学方法

治疗前后均数比较采用t 检验，利用SPSS 13.0 进行分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压变化

常规血液透析过程中血压升高，透析前后的血压有统计学差异。血液透析串联血液灌流治疗前与治疗后平均动脉压比较两组数据间无统计学差异，P＞0.05，见表1。

表1 HD组与HD+HP 治疗前后MAP 的变化

2.2 血管紧张素Ⅱ及PTH 水平变化

常规血液透析时血管紧张素Ⅱ水平有明显升高，P＜0.05，血液透析串联血液灌流时血管紧张素Ⅱ水平有所下降，P＜0.05,有统计学意义，结果表明血液灌流可清除血管紧张素Ⅱ，见表2。

表2 HD组与HD+HP 治疗前后ATⅡ水平及PTH 水平(pg/mL)

3 讨论

我们研究发现80%透析相关性高血压患者在进行透析前ATⅡ水平高于正常，行血液透析时90%患者ATⅡ水平进一步升高。目前认为血液透析相关性高血压的发生机制部分原因与交感神经兴奋[3]，缩血管物质增多，如ATⅡ，内皮素等，扩血管物质减少有关,如NO 等[4]。终末期肾衰竭时肾脏实质虽已严重破坏，但RAAS系统仍然活跃。有研究发现血液透析患者治疗前肾素一血管紧张素一醛固酮明显高于正常，引起顽固性高血压，可能是因为血液透析时间较短，达到快速超滤脱水、迅速降低细胞外液渗透压，导致患者血流动力学波动较大，激活肾素一血管紧张素一醛固酮(RAAS)系统[5]。透析超滤可引起肾动脉灌注压下降，刺激球旁细胞分泌。肾素增加，使RAAS 系统活性升高，外周血管阻力增加，血管收缩和血压升高。有5%～10%充分透析的患者脱水越多血压反而更高，而双肾切除后，血压得到控制[6]。还有学者认为与内皮细胞损伤、透析方式及透析过程中部分降压药物的清除等相关[7][8]。而ATⅡ为8 肽物质，分子量为1046.2，分子量范围属于中分子物质。不仅可引起血管收缩，同时还介导了心肌纤维化的形成[9]。行常规血液透析时由于肾脏缺血，血中ATⅡ水平升高，与患者透析相关性高血压有一定关联，且因HD 不能清除ATⅡ，长期在体内蓄积考虑可造成难治性高血压的发生原因之一。甲状旁腺激素(PTH)是 尿毒症患者体内的中分子毒素，PTH 过多可诱导细胞内钙离子升高，是导致透析患者高血压的另一个机制，临床观察到给予维生素D 或作甲状旁腺切除术后可使这类患者血压下降。有报道甲状旁腺切除后患者平均收缩压在几个月内平均下降9mmHg。另有研究表明PTH 等在透析维持患者难治性高血压中起了一定的作用[10]。我们观察到血液透析联合血液灌流后甲状旁腺激素水平比治疗前下降。

普通血液透析能清除分子量＜500D 的物质，而血液灌流器的树脂吸附剂具有多孔、高比表面积、吸附容量大、吸附速率快、机械强度高等特点，可通过物理吸附及疏水集团的相互作用清除大中分子物质，临床应用能显著清除尿毒症患者体内的中分子物质[11]。血液灌流联合血液透析可清除ATⅡ及PTH 并改善了部分透析相关性高血压,减少脑出血，心血管事件等严重并发症的发生。Agrawal 等人报道，透析期间高血压的发生率为3.8%[12]，国内报道16%的血液透析患者超滤后血压较透析前升高[13]，国外报道透析后收缩压超过180 mmHg 和舒张压超过90 mmHg 的患者发生心血管事件死亡率的风险分别增加1.96 和1.73 倍，因此考虑透析相关性高血压可作为维持性血液透析患者发生心血管事件死亡的独立危险因素[14]，因此改善透析相关性高血压具有重要临床意义。

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