胸腔积液患者的内科治疗实施及效果分析

李常学

云南省普洱市镇沅县人民医院内科，云南普洱 666500

胸腔积液的形成原因众多，也是内科治疗的关键。本文选取2012年1月—2013年10月在本院内科进行胸腔积液治疗的50例患者，研究了胸腔积液患者的内科治疗实施方法，并对临床疗效进行了整理对比探析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取了2012年1月—2013年10月在本院内科进行胸腔积液治疗的患者共50例，进行了临床研究，患者男26例，女24例，年龄在16～56岁之间，平均年龄（40.23±0.43）岁，随机将患者分为治疗组和对照组两组，具体情况如下：①治疗组。采用内科胸腔镜进行手术治疗，共25例，男13例，女12例，年龄在16～56岁之间，平均年龄（40.13±0.63）岁。②对照组。采用了传统的胸腔积液手术治疗，共25例，男13例，女12例，年龄在17～55岁之间，平均年龄（40.63±0.81）岁。两组患者的年龄、性别、病情等无明显差异，P＞0.05 具有临床调查研究的可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗组 治疗组的患者采用了内科胸腔镜手术治疗。所有患者仰卧，采用全麻或局部麻醉。有80%的患者采用腋中线第六至八肋间进入胸腔镜。胸腔镜进入方法：局麻后切开皮肤约1.0cm,止血钳钝性分离肋间肌至壁层胸膜。经切口垂直插入套管针套管至胸腔,拔出针芯,插入胸腔镜。积液的处理：胸腔镜扫视胸膜腔，手控负压吸出胸腔积液，用操作钳分离粘连带，钳取或负压吸出纤维素膜及坏死组织，仔细剥离脏、壁层胸膜表面增厚膜，脏层胸膜表面附着物若不能完全剥离，予以多点钳取，以减轻脏层胸膜表面压力，促使肺复张，同时多点取病变肋胸膜送检。

1.2.2 对照组 患者先麻醉，然后胸腔内部插管，进行排液，保留引流管，并嘱咐患者半卧位，保证引流效果良好。患者恢复呼吸后拔出引流管。

1.3 评价标准

本次研究的评价标准分为：①治愈。采用影像学检测，胸腔积液全部消失，无粘连的情况出现；②好转；采用影像学检测，患者胸腔积液的情况明显减少，积液在可自行吸收的范围内；③无效。影像学检测患者胸腔积液虽然减少，但是患者的症状没有改善，出现了粘连症状。治愈和好转例子合起来是总有效率。

1.4 随访

本次研究的全部患者均进行了随访，随访时间为3 个月～1年，平均随访时间为（6.30±1.17）个月。

1.5 统计学分析

本次研究采用了SPSS 14.3 软件进行分析，对比资料用具体数值和百分比进行表示,采用t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗组的情况明显好于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义，两组患者的治疗效果情况具体见表1。

表1 两组患者的治疗效果[n(%)]

3 讨论

3.1 胸腔积液的手术临床判断

胸腔积液的情况较多，一般分为慢性积液和恶性积液。慢性积液往往有着有胸膜增厚、胸廓塌陷和慢性消耗、杵状指等症状；恶性积液表现为大量胸腔积液挤压纵膈产生呼吸、循环障碍时，胸穿抽液固定可以暂时缓解症状，但1～3 d 内胸腔液体又大量积聚。反复抽液使蛋白丢失太多（1L 胸液含有40g 蛋白），应作全身支持治疗。无论是慢性胸腔积液还是恶性胸腔积液都可以选择手术治疗，但是有些积液的政治无法及时判断，这时就需要根据临床印象选择进一步检查。①怀疑结核性胸膜炎，可做ADA 测定。②怀疑肺炎相关胸膜炎或脓胸，需检测pH 和糖水平。淀粉酶检测有助胰腺炎和食道穿孔诊断，糖量降低有助细菌感染、RF、恶性肿瘤诊断。③肺栓塞也应做为诊断不明的胸腔积液的一个必须考虑的鉴别诊断，可做螺旋CT 肺动脉造影（CTPA）。确诊后就要临床诊断是否选择手术治疗，一般来讲积液量过大时就必须要进行手术控制。而且术前要进行三大常规和心、肝、肺、肾等重要脏器检查；常规血气分析；肺功能测定；评估病人对手术的耐受性。指导病人尽可能多进高蛋白、高热量、富有维生素易消化食物。改善营养状况，提高对手术耐受性。对消瘦明显、低蛋白血症、血红蛋白＜90g/L 的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、白蛋白等营养物质或输入红细胞。然后要配合细心的护理工作：密切观察生命体征的变化，注意监测体温的变化。给予半卧位，胸闷气急时给予吸氧。胸痛剧烈时给予止痛剂。协助医生抽胸水，观察胸水的颜色、量并记录。每日更换胸腔闭式引流瓶，严格无菌操作，避免逆行感染。鼓励患者卧床休息，给予高蛋白、高热量、粗纤维饮食。

3.2 胸腔镜手术治疗的优势

本次研究选择的胸腔镜手术治疗方法临床疗效较好，这主要是由于胸腔镜的手术治疗优势是较为明显的，主要表现在：①胸腔镜能够提升积液排除效果。胸腔镜能够保证更全面地观察胸腔积液的情况。这使得导流管的安置更为有效。同时也能够更好地发现粘连的情况。②对于顽固性的积液，反复出现，严重影响了患者的身体健康。胸腔镜在诊治顽固性胸水中的优点：不存在手术盲区,定位明确；可多点或反复取较大块组织,明显提高确诊率，并可在术中行快速病理冰冻检查；对胸腔粘连或肺表面纤维板形成者，手术过程可充分松解粘连,剥除纤维板,使肺组织充分复张；能喷洒粘连剂,行胸膜固定术，使脏层胸膜与壁层胸膜粘连,闭锁胸膜腔，达到治疗顽固性胸腔积液的目的。③其他方面的优势。胸腔镜的优势较多，还体现在损伤小，恢复快，费用低，安全性高并且大大缩短了确诊时间，提高了确诊率和治疗成功率，在呼吸内外科临床应用中显示出巨大的优越性。一般只需要住院3～5 d就可以出院。总的来说就是安全、简单、有效，胸腔镜手术的优点最大的就是可以用很小的创伤把病变切除，达到和开胸手术同样的效果。而且胸腔镜手术治疗对年龄没有要求，只要耐受开胸手术的，八九十岁的患者同样可以选择电视胸腔镜手术治疗。胸腔镜手术技巧的高超并非所有疾病成为胸腔镜手术适应症的理由。虽然胸腔镜下血管成形，支气管成形，全肺切除都是可以在胸腔镜下完成的，目前病例数虽然不多，在我认为也并非多么的困难，可是手术技巧的高超并非胸腔镜手术的借口，手术的目的是使得病人获益，而非单纯的做手术，为了做胸腔镜手术。

3.3 胸腔镜手术治疗注意事项

胸腔镜手术治疗注意事项：（1）术前要做好影像学检测。例如：本次研究之中治疗组有一个病例：CT 所见∶右下肺可见一不规则软组织影大小4.5×2.8周围可见散在小结节影·气管主支气管未见狭窄及阻塞。肺门淋巴结未见增大，纵膈内未见明确增大的淋巴结。心影及大血管未见明显异常。印象∶右下肺占位，右侧胸腔积液，右胸壁小结节灶。这个影像学检测说明不适合进行胸腔镜手术治疗。（2）切开的注意。根据病变的部位以免伤及腹腔内器官列与病灶呈倒三角形性质和手术方式进行体位选择。切口设计原则：①第一切口不可过低；②切口间不可相距太近以免器械互相碰撞;③三个切口间呈三角形排。本次研究所采用的都是仰卧位，仰卧位同胸骨正十切口体位，适用于前纵隔病变手术和双侧胸内病变一期手术的病例。将放置胸肺镜的切口选在腋前线第4 或第5 肋间其余切口桉上述原则安排。（3）要确保取活检。患者进行了手术治疗后，除了要清楚积液，还要进行诊断。而最佳的诊断方法就是要取活检。例如：本次检测治疗组有一例患者，全身麻醉下，在胸壁作2～3 个切口，每个切口2 cm 左右，胸腔镜下可以彻底清除胸腔积液（包括包裹性积液），并可以在直视下准确钳取病变的胸膜组织，送活检，明确诊断，阳性率高。由此可知，积液清除后的活检诊断至关重要。（4）术后治疗。术后要注意不要剧烈运动，防止再次发生，另外，即使这样也不能保证不复发，因此病人和家人都要注意有呼吸困难胸闷等症状时不要掉以轻心，及时送院治疗，平时可以适当做一些不激烈的舒缓的运动来锻炼身体，增强抵抗力，尤其在换季时注意不要感冒，少去人多的地方，禁烟，禁辣等刺激性食物。综上所述，胸腔镜治疗胸腔积液有着较好的临床疗效，应该广泛推广。

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