微创软通道技术与外科开颅治疗大量基底节去脑出血疗效比较

范铁平 王茂湘 王晓东 王苏平 彭道勇 马舒贝 赵慧

1.大连市中心医院，辽宁大连 116033；2.大连医科大学，辽宁大连 116044

大量基底节区脑出血，死亡率极高[1]，去骨瓣血肿清除手术，可有效清除血肿，加之去骨瓣可起到减压效果，是临床上较推崇的治疗方案。但是其手术创伤大，术后水肿重等弊端，严重影响手术效果。近10 多年来兴起得微创手术，可以有效解决其手术创伤大，水肿重的缺点，但是对于大量脑出血而言，血肿清除效果欠佳，无法术中止血等缺点。为观察两种术式的临床效果，故进行此研究。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年5月—2013年11月我院神经外科及神经ICU 收治的85例高血压小脑出血手术治疗患者作为观察对象,其中男性48例,女性37例,年龄41～85岁,平均年龄(64.5±11.3)岁,患者高血压病史1～35年,所有患者均经过头颅CT 确诊血肿部位,伴高血压病史。将85例观察对象分为外科开颅组40例和微创手术组45例，其中，外科开颅组男性21例，女性19例；年龄41～78岁，平均（63.8±11.2）岁，病史1～30年；微创手术组男性27例，女性18例，年龄43～85岁，平均（64.3±11.3）岁，病史2～35年。两组患者的年龄、性别、病史等一般资料，差异无统计学意义，且P＜0.05。

1.2 治疗方法

1.2.1 微创术定位 根据CT 片确定穿刺点部位，一般选择颞叶双靶点，或者额颞叶双靶点。常规消毒，铺盖手术巾；局部浸润麻醉，以定向手钻于穿刺点平行于矢状面，垂直于双侧外耳道连线向下进行穿刺；穿透颅骨后，拔出手钻，清除骨渣安装导向板，用脑膜针轻轻刺破脑膜，建立预通道后，将引流管套在引导钢针上缓慢插入脑内，抽吸40%～60%左右停止抽吸时,全层缝合头皮固定引流管。引流管尾端接三通后接无菌引流袋，开放引流。复查头CT无再出血后，每日注入尿激酶1～2 次，每次2 万U，直至血肿清除较理想后拔出引流管。

1.2.2 合并脑室梗阻 常规行侧脑室穿刺置管引流，选前额发际上2.5m 旁开2.5cm 为穿刺点,,沿平行于正中矢状面垂直于两外耳道假设连线方向进针，置管深度5cm 左右。引流管固定于高于脑室平面10cm 处引流。有脑室铸型时，每日注入尿激酶3 万U 液化血肿。

1.2.3 神经外科开颅去骨瓣血肿清除术 病人气管插管全麻。选择血肿最大最近层面处，垂直切口，长度5～8cm，切开头皮至颅骨，用后颅凹牵开器牵开，钻孔扩大骨窗直径3～5cm，“十”字切开硬脑膜，在脑表面无血管区电灼皮质，用脑穿刺针穿刺，探明血肿方向及深度，然后沿皮质分离脑组织，由浅入深找到血肿、清除血肿，彻底止血，用生理盐水反复冲洗血肿腔，残腔内放置硅胶引流管1 根。

1.2.4 比较两组患者的住院天数及费用 患者出院后清算对其住院天数及住院费用进行清算，微创手术组的住院天数及总费用要明显少于外科开颅组，差异具有统计学意义，P＜0.05。

1.3 统计学方法

数据统计采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计学分析和处理，计量资料采用（）来表示，行t 检验，计数资料采用n（%）表示，行χ2检验，采用P＜0.05 表示差异显著，具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后30 d 死亡率

微创手术组死亡18例，死亡率40%，外科开颅组死亡15例，死亡率37.5%两组比较，χ2=12.468，P＞0.05,差异无统计学意义。

2.2 术后2周时两种术式未死亡病人的NIHSS 评分

微创组病人的NIHSS 平均数值为（19.61±2.74）分，去骨瓣组病人的NIHSS 平均数值为（18.92±2.12）分，微创组病人的NIHSS 评分显著高于对应的去骨瓣组病人的评分，两组比较t=7.564，P＜0.05,差异具有统计学差异。

2.3 两种术式病人术后2周时NIHSS 评分

微创组：（19.51±2.74）分；去骨瓣组：（18.82±2.12）分。两组比较，t=7.483，P＞0.05，差异具有统计学意义。（统计时排除以下术后2周内死亡的病人：微创10例，去骨瓣8例。）

2.4 两者住院天数及费用比较

见表1。

表1 两组患者住院天数及费用比较

3 讨论

基底节出血为高血压性脑出血最常见的出血部位，其死亡率及致残率均较高。大量脑出血期死亡率更是极其高。目前外科手术是比较公认的治疗方法。但是近年兴起的微创血肿清除术，亦可较大程度的挽救患者生命。2011年中国脑出血治疗指南认为中-较大量的基底节区出血病人在发病72h 内可以考虑行微创血肿清除术治疗。本试验结果表明。微创软通道技术可有效清除血肿，缓解颅内高压，挽救患者生命，该患患者预后，且以上效果不比去骨瓣血肿清除手术为差。相反在住院天数以及住院花费等情况要优于开颅手术组。开颅手术费用昂贵，手术创伤较大，术后并发症较多。Dorothee Wachter 等人[3]总结几乎30%去骨瓣手术的患者会遭受骨瓣再植术治疗带来的手术相关的并发症，且由于创面感染、愈合及骨瓣融合等问题可能导致部分患者需要进行2 次甚至3 次的手术。微创手术能很好的避免以上缺点。但是微创手术清除血肿较慢，减压效果欠佳等缺点，严重影响其手术效果。基于我院试验观察，微创手术科在大量基底节出血患者，可有效替代开颅手术，但是对患者需要有一定的选择性，如果患者病情进展迅速，很快出现瞳孔不等大等脑疝征象，建议首选开颅手术。

[1]van Asch CJJ,Luitse MJA,Rinkel GJE,et al.Incidence,case fatality,and functional outcome of intracerebral hemorrhage over time,according to age,sex,and ethnic origin：a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neural，2010，9：167-176.

[2]张苏明.中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011 修改稿) [N].医师在线,2011.

[3]Doro thee Watcher,Kim Rein eke,Timor Behm,et al Cranioplasty after decompressive hemicraniectomy：Underestimated surgery-associated complications [J].Clinical Neurology and Neurosurgery，2012：3196-3201.

[4]唐英.小骨窗开颅与骨瓣开颅治疗老年基底节区高血压脑出血的疗效比较[J].当代医学,2012(35)：62-64.

[5]张国平.微创钻孔引流与开颅手术治疗基底节脑出血的疗效比较[J].中国医 药指南,2011(17)：28-29.

[6]杨光.小骨窗微创开颅术与颞叶微创穿刺引流术治疗基底节区高血压脑出血疗效对比[J].中国实用神经疾病杂志,2012(5)：85-86.