专科医院住院医师规范化培训的实践与思考

张艾婧 黑飞龙 牛雨

专科医院住院医师规范化培训的实践与思考

张艾婧 黑飞龙 牛雨

住院医师规范化培训是毕业后医学教育的一个重要组成部分, 对提升临床技能水平、提高医疗质量发挥着重要作用。本文介绍心血管专科医院, 在外送住院医师参加北京市住院医师规范化培训工作中的做法和体会。

专科医院；住院医师；培训

住院医师规范化培训是医学生毕业后为其职业生涯打下重要基础的关键阶段, 是毕业后医学教育的重要组成部分, 是培养优秀医师的有效途径［1］。国家卫生及计划生育委员会(原卫生部)对做好和提高临床住院医师规范化培训的水平和质量工作高度重视, 1993年发布了《临床住院医师规范化培训试行办法》(卫教发［1993］第1号), 并正式建立了我国住院医师规范化培训制度。文件颁发后, 卫生部科教司组织多名专家编写了《临床住院医师规范化培训大纲》, 1995年正式颁发、制定和规范了全国的住院医师规范化培训标准。2003年与教育部和财政部联合启动了中国专科医师培养和准入制度研究［2］。2005年对全国三甲医院培养住院医师的资质进行了严格的审核, 建立了住院医师规范化培训基地管理模式。2007年卫生部提出对所有临床医学的毕业生必须在卫生部认可的具有培训基地资质的医院中进行3年轮转, 并且经考核合格, 获得普通专科医师培训合格证书后方可进入亚专科的轮训的要求［3］, 从而我国的住院医师规范化培训工作步入规划化、标准化、科学化的轨道。

1 积极加入属地化管理及领导

阜外心血管病医院是一所三级甲等心血管专科医院, 是国内一家集医疗、科研、预防和人才培养于一体的国家级心血管病的医疗诊治、医学教育和医学研究中心。多年来各项工作均得到北京市卫生局的大力支持和帮助。1988年北京市卫生局加入卫生部住院医师规范化培训试点工作, 并主要在高等医学院附属医院中实行。2012年8月8日, 卫生局出台了京卫科教字［2012］10号文件《关于推进北京市住院医师规范化培训制度建设的意见》, 从而全面启动了住院医师规范化培训工作, 文件要求：①对2012年以后毕业的医学本科及以上学历毕业生, 北京地区各级医疗卫生机构须将《住院医师规范化培训合格证书》作为本人参加中级临床医学专业技术资格考试的必备条件之一。②全市实施统一的住院医师规范化培训制度后(2012年起), 除培训基地及经批准同意的有关单位以外, 北京地区医疗卫生机构不得从医学院校直接聘用临床医学专业本科及以上学历毕业生在本单位从事临床工作。依据文件精神, 本院在总结以往住院医师培训工作的基础上, 召开专题会议, 多层面、多维度提高对住院医师规范化培训工作重要性的认识, 承担国家心血管中心的职责, 探索符合心血管专科医院住院医师培训的模式；积极与北京市卫生局主管部门积极沟通,并在其领导和指导下, 研究和制定住院医师规范化培训工作计划及方案, 使我院的住院医师规范化培训工作稳步、有效实施。

2 制定有效的管理办法及措施

2.1 领导重视与有效组织相结合 如何做好住院医师规范化培训的工作一直是院领导、主管职能部门及科室负责人的工作重点及关注重点。提高医技人员素质, 提升临床技能水平是从源头上提高医疗质量、保证医疗安全的重要措施, 而住院医师和专科医师培训是实现这一措施的有效途径之一［4］。我院领导历来对做好住院医师规范化培训工作给予高度重视, 2008年、2009年共22名入职的住院医师均外送参加了北京市住院医师规范化培训。2012年共招收医师岗位人员56名, 2013年共招收医师岗位人员48名, 尽管临床一线住院医师比例不足, 院领导仍大力支持住院医师全部参加北京市规范化、系统化、专业化的住院医师培训。并指定一名副院长主管此项工作, 教育处在落实实施中, 设专职管理人员负责此项工作, 实行院、科两级住院医师管理体系,院住院医师管理委员会与科室住院医师管理小组工作科学、有效, 保证了此项工作的顺利实施。

2.2 培训基地院选与自选相结合 北京市住院医师培训基地均设在具有一定影响力的三级甲等综合医院中, 医疗设备先进, 师资力量雄厚, 是培养医生的摇篮, 是成就名医的圣地。各医院根据各学科的师资队伍、教学设备、病种数、病例数、床位数等条件, 为保证培训质量, 对接受住院医师规范化培训的人数做出限制要求。为既能满足住院医师对培训基地的渴望, 又有利于对外送住院医师的管理, 我院将在京的6所部属部管医院做为住院医师培训的首选基地, 并依据住院医生毕业学校、实习医院及培训基地可接收的专业及人数, 确定了外送培训基地的分配原则, 即①北京大学医学部的毕业生以毕业实习医院作为首选培训基地；②针对协和医院：无论学历如何, 提倡住院医师的培训年限应为三年, 本科毕业及无临床实践经历的住院医师将协和医院作为首选培训基地； ③其他医学院校毕业的住院医师可根据具体情况在6所培训基地中选择首选培训基地。住院医师也可在征得科主任同意的情况下, 根据自己的意愿选择6所医院以外的培训医院进行培训。目前我院80名住院医师均已通过培训基地的各项审核, 分别进入基地开始规范化的培训工作。

2.3 外送培训与临床工作需求相结合 2012年入院的56名医师, 和2013年入院的48名医师承担者临床住院医师的大量工作, 是各科室一线的主要力量, 如果在同一时间全部抽出外送培训, 势必将影响到医院医疗活动的正常开展, 为此教育处在调研和充分沟通的基础上, 提出并经院长办公会的批准, 采用“分批分次”外送的方式, 即在参考各科室工作实际情况、住院医师培训完成所需的时间、住院医师晋升主治医师的时间等因素, 采取分批分次外送培训学习, 即可暂缓临床医师人员的不足, 保障临床工作的正常运行, 又可提高科室主任和住院医师对住院医师规范化培训工作的认知度和依从性。

2.4 政策规定培训时间与基地审核意见相结合 我院作为国家心血管疾病研究中心, 每年接受全国各地医学名校毕业的优秀学子来院工作。由于院校不一, 省市不一, 学历不一, 所以新入院的医生学习培训的经历也不一, 造成培训计划和安排的多样性, 以及组织工作的复杂性。医院参照每位住院医师入院时提供的学习培训资料, 依据北京市卫生局住院医师规范化培训管理办法的精神, 对其不同学历的住院医师, 初步核定了在基地培训的不同时间。培训基地在经过对住院医师的面试、临床经历的审查、诊治能力测评, 最后确定每位住院医师的培训年限。培训计划变更部分主要是增加培训时间, 补充毕业实习中培训项目或时间不足的缺陷, 2012年我院在与培训基地进一步沟通的基础上, 充分尊重培训基地的意见, 与基地医院建立良好的互助、友好关系,使得培训计划科学、完整。详见表1, 我院2012年入院住院医生培训时间与基地审核调整比较

2013年对于住院医师培训年限的认定工作有别于2012年, 《北京市卫生局、北京市中医管理局关于印发2013年北京市住院医师规范化培训招录工作方案的通知》文件中明确说明：市卫生行政部门组织专家对培训基地认定的培训年限集中进行现场复核, 对于年限的认定有了统一的规范。详见表2。

表1 我院2012年入院住院医生培训时间与基地审核调整比较

表2 我院2013年入院住院医生培训时间与基地审核调整比较

3 实施中的体会及思考

3.1 对新的统一培训模式的认识还有待提高 新出台的统一培训模式是指医学院校毕业后的本科生、硕士生、博士生均直接进入住院医师培训基地接受3-1年不等时间的规范化培训, 并参加全市统一的住院医师培训结业考试通过后方可进入医疗机构就业,并将此政策纳入医师晋升主治医师的必备条件, 因而住院医师自愿或不自愿的均需在规定时间内参加住院医师的培训工作。对于专科尚未被列为住院医师培训基地的医院, 就意味着3年内已招收的住院医师在保证相应待遇的条件下, 外送培训, 既不能满足医院用人的需求, 还无形中增大了人力成本, 是每位院领导尤其是科室负责人都需面对的问题。只有从医院发展、学科建设、人次培养的高度认识和看待住院医师规范化培训的工作, 减少科室负责人认识不足, 语言偏激、工作进度迟缓的现象。

3.2 建立有效的激励和约束机制 参加住院医师培训的医师学历不同、经历不同、层次不同, 应该考虑不同培训学员的合理需求, 同时应该建立有效的激励和约束机制［5］, 在调动培训学员积极性的同时,又能约束有不合理想法、不能按时通过考核的学员。

3.3 培训基地的核审标准仍有待完善 北京市卫生局文件中指的临床实践经历是指住院医师在完成医学专业本科学历教育后, 参加的在时间和内容上符合住院医师规范化培训标准要求的临床实践活动。但各培训基地对于临床实践经历审核的标准掌握不一, 有的培训基地对于临床实践经历证明材料有严格的审核标准, 包括对病种数及病历数的要求；有的培训基地依然秉承着去年年限认定标准, 即：科研型硕士和科研型博士培训3年, 临床型硕士和7年制硕士培训2年或3年, 临床型博士培训1年时间。通过表1及表2 的对比, 可以明确看出我院根据培训细则初步审核住院医师培训年限, 和培训基地认定年限的符合率有了明显的提高。充分证明2013年市卫生行政部门组织专家统一审核年限, 有力的缓解了同一学校、同一专业、同一学制的住院医师在不同医院接受培训, 被认定的培训年限不同的现象。但是上述情况依然存在, 同时还存在同一学校、同一专业、同一学制的住院医师去同一医院接受培训, 2012年和2013年参加培训认定的年限不一样, 这样难免会影响医师参加培训的情绪。

3.4 基地培训期间的待遇要得到保障和统一 分布在6所住院医师培训基地的39名住院医师, 其不同医院在绩效奖金、夜班费等待遇方面存在很大的差异性。我院住院医师普遍反映培训基地给予的待遇较低, 不能满足日常生活的需要。经过对于北京市十几家医院的调研情况看, 有的培训基地可实现“同工同酬”, 给予同年资的本院住院医师同等待遇；有的培训基地只给予医师每个月的夜班费, 没有任何其他补贴。卫生局文件中规定实施对于“绩效工资”,但对这一概念没有明确的说明, 各个培训基地执行起来没有依据。建议卫生局对于“绩效工资”给予明确的规定, 如能做到各培训基地之间的统一和平衡, 不仅能方便卫生部门局的监管, 也可避免准备接受住院医师培训的医师, 因待遇的不同而忽略培训专业和培训质量的选择。

3.5 培训水平和质量有待提高 由于各医院的医疗工作都较繁重, 有的科室对住院医师存在“重使用、轻培养”的现象［6］, 科室过多的把住院医师当做基本人力使用, 没有明确的带教老师, 住院医师只能自己在临床实践过程中学习。病房的疑难病例讨论、死亡病历讨论也是少之又少, 不能真正满足住院医师临床学习的需要。而且住院医师在病房培训时也不是所有大纲上要求的病种均能遇到, 存在“运气”的问题。培训基地应该加强带教制度, 对于带教老师给予奖励机制, 提高带教老师培训住院医师的积极性。主管部门要加强监管, 对培训基地和带教老师也应采取“绩效考核”等管理手段, 确保培训水平和质量。

3.6 推进专科医师准入制度 在全面开展住院医师规范化培训(普通专科阶段)的基础上, 应尽早推进亚专科阶段的住院医师规范化培训。取得《普通专科培训合格证书》, 没有经过专业化、系统化的亚专科阶段培训, 不能称之为专科医师。卫生局应该完善专科医师的准入制度、培训细则、管理办法等政策, 将亚专科阶段的住院医师规范化培训强制化, 这样才能促使住院医师规范化培训(亚专科阶段)大力开展。长期以来我院为我国心血管领域培养了大批专业技术人才, 相信阜外医院在为我国培养高水平心血管人才的同时, 也能积极探索住院医师规范化培训亚专科阶段培训的规律, 积累管理经验, 为全国广泛开展此项工作提供借鉴。

3.7 探索培训与临床硕士专业学位衔接的管理模式探索临床硕士研究生入学招生与住院医师录取相结合、临床硕士研究生培养与住院医师培训相结合、临床硕士研究生学位授予标准与住院医师准入标准相结合的管理模式, 接受培训的本科生通过研究生入学考试后, 具有住院医师和硕士研究生双重身份,培训结束后有望获得临床硕士专业学位, 不需在硕士学位完成后再接受住院医师的规范化培训, 从而缩短住院医师规范化培训完成周期。

［1］戴娟, 蒋平, 完善住院医师规范化培训的实践与思考.中国医药导刊, 2011, 13(1):181-182

［2］唐国瑶, 陈建俞, 我国住院医师培训制度的历史演变,医学教育探索, 2006, 5:99-101.

［3］沈燕, 周玉皆, 周卫红, 沈苏南, 临床专业学位研究生与普通专科医师规范化培训模式并轨的探讨, 江苏卫生管理, 2012, 4:42-43.

［4］朱滨海, 虞海平, 洪新建, 全钰平, 住院医师规范化培训与专科医师培训并轨时应考虑的若干问题, 中华医院管理杂志, 2008, 24(1):19-21.

［5］陈亦江, 朱滨海, 沈历宗, 虞海平, 洪新建, 赵沛, 开展专科医师培训工作的实践探索, 中华医院管理杂志, 2010, 4(26):274-275.

［6］林锦标, 胡永狮, 刘洋, 住院医师规范化培训基地建设及问题探讨.中国医院管理, 2012, 32(11):59-60.

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1674-9308(2014)01-0133-05

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.01.078

100037 北京协和医学院阜外心血管病医院教育处