示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能的疗效及解剖学研究

熊革 郑炜 孙燕琨 张友乐

示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能的疗效及解剖学研究

熊革 郑炜 孙燕琨 张友乐

目的探讨示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能术后对拇指和示指功能的影响及其解剖学机制。方法对 12 例进行回顾性研究，男 7 例，女 5 例，年龄 18～78 岁，平均 42.3 岁，拇长伸肌腱损伤的平面为 III 区 4 例，IV 区 5 例，V 区 3 例。采用示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能，术后 8～83 ( 33.5±29.9 ) 个月进行电话随访。评价指标包括拇指和示指的功能。拇指功能评价指标：( 1 ) 患手手掌向下平置于桌面，能否主动将拇指指尖抬离桌面；( 2 ) 能否完成“挑大拇指”的动作；( 3 ) 在保持拇指掌指关节和指间关节伸直的情况下，能否完成以第一腕掌关节为支点的拇指划圈运动；( 4 ) 在拇指处于中立位时，能否较好地完成拇指指间关节屈曲动作。示指功能评价指标：( 1 ) 患手手掌向下平置于桌面时，能否主动将示指指尖单独抬离桌面；( 2 ) 在第 3～5 指呈握拳位时，能否将示指伸直至与手背同一平面，完成指示的动作；( 3 ) 能否完成“兰花指”的动作；( 4 ) 示指能否自如地使用鼠标，并完成连续双击左键的动作。另外，对 5 具成年男性尸体的前臂标本进行解剖学研究，重点测量了指总伸肌腱中示指和中指伸肌腱腱性起点的位置。结果术后所有患者都能使用患手较为顺利地完成日常生活和工作中的常用动作，年轻患者中除 1 例外，均恢复了原工作。12 例中有 11 例主观评价手术疗效满意，1 例表示对疗效不满意。其中有 8 例能完成全部 4 项拇指功能评价的动作，有 3 例可以完成拇指功能评价动作的 3 项，1 例仅能完成拇指功能评价动作中的 2 项。12 例均能使用示指自如地使用鼠标，有 9 例能够在患手手掌向下平置于桌面时主动将示指指尖单独抬离桌面。12 例均能单独伸示指，完成指示动作，但仅有 7 例能在第 3～5 指呈握拳位时将示指伸直至与手背同一平面，另 5 例单独伸示指时为 -20° 和 -30°。解剖学研究发现在指总伸肌腱中，示指的肌腹比较独立，示、中指的肌腱起点位置较高。结论示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能在适应证恰当的情况下能够获得较好的伸拇功能，对示指的功能影响非常小。指总伸肌腱中的示指伸肌肌腹独立分化较好，去除示指固有伸肌腱后仍能完成独立伸示指的功能。

肌腱病；修复外科手术；解剖学，局部；手；随访研究

由于示指有两套伸指系统，所以，当拇长伸肌腱损伤或缺损时，常常将示指固有伸肌腱移位来重建拇指伸指功能，这一术式经过长期的临床实践检验，发现其重建伸拇功能的疗效可靠，并且对示指的伸指功能影响不太显著[1-2]。以往文献认为在行此手术以后，因示指的单独伸直功能丧失，所以对于某些特殊职业的患者 ( 如：需要做“兰花指”的戏曲演员 ) 不太适合。但近年来，随着电脑的迅速普及，使用鼠标已经成为不少人工作和生活中一个重要的组成部分。在使用鼠标时，示指的独立运动能力及其灵活性至关重要[3]。因此，更为准确地评估示指固有伸肌腱移位后对示指伸指功能的影响显得非常重要。另外，在我们的临床工作中发现不少此类患者在术后仍能很好地完成“兰花指”动作，为准确判断这一术式对示指的功能影响，并探讨其潜在的原因，进行了本组的临床和解剖学研究。

材料与方法

一、一般资料

选取从 1999 年至 2006 年，在本院住院采用示指固有伸肌腱移位重建拇指伸指功能的患者，采用统一问卷内容进行电话随访。得到有效随访病例12 份，其中男 7 例，女 5 例，右手患病 8 例，左手4 例，就诊年龄 18～78 ( 42.3±20.6 ) 岁，拇长伸肌腱损伤的平面为 III 区 4 例，IV 区 5 例，V 区 3 例。

致伤原因：有 6 例为切割损伤，1 例为挤压伤，2 例继发于桡骨远端骨折，另有 3 例老年女性患者为自发性断裂。5 例闭合性损伤的患者除了继发于桡骨远端骨折的患者曾经行骨折的手法复位和石膏固定外，均未行特殊治疗。对于开放损伤的患者，在受伤后均在当地医院接受了清创缝合术，其中 2 例声称急诊手术时曾行拇长伸肌腱的吻合，但在二次手术探查时发现其近断端回缩，断端间广泛瘢痕连接。1 例挤压损伤患者在术中探查时发现拇长伸肌腱不仅在指间关节水平呈瘢痕连接，而且存在近端的广泛粘连，肌腱滑动性差。

二、治疗方法

所有患者都采用示指固有伸肌腱移位重建拇指伸指功能的手术治疗，从受伤到接受手术治疗的时间间隔为 3 周至 10 个月。在手术前先通过手法检查明确诊断以及损伤部位和范围，并确定示指固有伸肌腱有无缺如。在手术中首先探查拇长伸肌腱的远断端，修整断端至肌腱的正常部分，并适当松解肌腱的远端，至牵拉肌腱可以实现充分伸拇。然后通过示指掌指关节背侧切口，切取位于尺侧的示指固有伸肌腱 ( 有 1 例手术，在切取了示指固有伸肌腱后将其远断端与示指伸指总肌腱缝合 )，将切取的肌腱在腕背切口抽出，并转位至拇长伸肌腱的远断端部位，在伸腕 30° 位，调整张力至拇指充分伸直，编织缝合肌腱。术后伸腕伸拇位石膏固定，术后3～4 周拆除石膏时一并拆线。然后在医师指导下开始主动和被动地功能锻炼。

三、随访内容

由于本次回顾性研究是采用电话随访的方式进行的，所以，难以取得非常准确的数字资料，我们主要设计了一些与日常生活和工作相关的动作来评估术后拇指的背伸功能和示指的功能损失情况。主要随访内容包括主观部分 ( 患者自己对手术疗效的评价 ) 和客观部分 ( 各种动作的完成情况 )。对拇指功能评价的动作包括：( 1 ) 将患手手掌向下平置于桌面上时能否主动将拇指指尖抬离桌面；( 2 ) 能否很好地完成“挑大拇指”的动作；( 3 ) 在保持拇指掌指关节和指间关节伸直的情况下能否完成以第一腕掌关节为支点的拇指划圈运动；( 4 ) 在拇指处于中立位时，能否较好地完成拇指指间关节屈曲动作。对示指功能评价的动作包括：( 1 ) 将患手手掌向下平置于桌面上时能否主动将示指指尖单独抬离桌面；( 2 ) 在第 3～5 指呈握拳位时示指能否伸直至与手背同一平面，完成指人的动作；( 3 ) 能否完成“兰花指”的动作；( 4 ) 示指能否自如地使用鼠标，并完成鼠标左键的连续双击动作。

四、解剖学研究

随机选取 5 具新鲜成年男性尸体的前臂标本进行解剖学研究，重点解剖指总伸肌腱的构成，并测量示指和中指伸肌腱腱性起点的位置。

结 果

一、术后一般情况

本组患者术后随访 8～83 个月，平均 ( 33.5± 29.9 ) 个月。伤口均一期愈合，去石膏后未见所转位的肌腱断裂。术后所有患者都能使用患手较为顺利地完成日常生活和工作中的常用动作，年轻患者中除 1 例外，均恢复了原工作。12 例中有 11 例主观评价手术疗效满意，1 例患者因从事绘画工作，术后患手的灵活性不能满足其艺术创作的需要，表示对疗效不满意。

二、患手拇指功能恢复情况

12 例中有 8 例能较为轻松地完成全部 4 项拇指功能评价的动作，但 8 例中，2 例表示在保持拇指掌指关节和指间关节伸直的情况下完成以第一腕掌关节为支点的拇指划圈运动时，感觉“较累”。3 例可以完成拇指功能评价动作的 3 项，1 例仅能完成拇指功能评价动作中的 2 项。

三、患手示指的功能状况

12 例均能完成“兰花指”的动作，并能用示指自如地点击鼠标，并完成鼠标左键的连续双击动作。有 9 例能够在患手手掌向下平置于桌面时主动将示指指尖单独抬离桌面。12 例均能单独伸示指，完成指示动作，但仅有 7 例能在第 3～5 指呈握拳位时将示指伸直至与手背同一平面，另 5 例单独伸示指时为 -20° 和 -30°。

四、前臂解剖学研究 (图1 )

图1 示指伸指肌腱的解剖结构。图中 EDC-II 表示示指指总伸肌腱，EDC-III 表示中指指总伸肌腱，EIP 表示示指固有伸肌腱A：示前臂及手背部肌肉和肌腱分布情况，可见 EDC-II 和 EDCIII 的肌腱向前臂近侧延续了较长的距离，且 EDC-II 的肌腹呈单羽状分布；B：示 EDC-II 的肌腹较为独立，仅在靠近肘部与 EDC的肌腹有肌肉纤维的交错，两者肌腹的分叉点显著地高于 EDC-II肌腱的近端Fig.1 The anatomical structure of the extensor tendon of the index finger. EDC-II referred to the extensor digitorum communis of the index finger, EDC-III referred to the extensor digitorum communis of the middle fnger and EIP referred to the extensor indicis propriusA: The distribution of muscles and tendons of the forearm and the back of the hand. The EDC-II and EDC-III were extended for a long distance towards the proximal forearm, with the unipennate EDCII; B: The EDC-II was relatively independent, and intertwined with muscle tissues only close to the muscle belly of the elbow or the EDC. The bifurcation of both tendons was obviously higher than the proximal end of the EDC-II

5 具尸体前臂的解剖，发现指总伸肌的肌腹虽然从外观上看是一个整体，但是，如果顺着示指和中指伸肌腱的间隙纵行切开肌膜和表层的一薄层肌肉，就可以发现指总伸肌的肌腹可以分为桡侧和尺侧两个部分。桡侧肌腹从比较高位单独发出示指伸肌腱，该肌腱周围的肌纤维呈半羽状排列；尺侧肌腹在更高位发出中指伸肌腱，在比较低位发出环、小指伸肌腱。桡侧和尺侧肌腹的分叉点显著地高于示指伸肌腱的近端 (图1 )。测量示指伸肌腱的起点到桡骨头的平均距离为 ( 12.2±1.0 ) cm，中指伸肌腱的起点到桡骨头的平均距离为 ( 10.4±1.4 ) cm。

讨 论

示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能已经是一项较为经典的术式了[1-2]，本研究的总体疗效也充分地证实了这一术式的实用性。绝大多数患者移位后拇指的功能均能满足其日常工作和生活的需要，主观反应均表示满意。但仔细分析本组中惟一 1 例主观评价疗效不满意的病例，我们发现该病例为挤压损伤，存在较为广泛的粘连，拇长伸肌腱断端以远的部分滑动性也较差，在这种情况下，虽然在肌腱移位时也进行了拇长伸肌腱的松解，但由于术后仍要经过 4 周的石膏固定，原粘连部位可能形成新的较为广泛的瘢痕，从而增加了拇长伸肌腱滑动的阻力，影响了疗效。这也提示我们在采用这一术式的时侯应注意控制手术适应证。

即往认为示指固有伸肌腱是示指单独伸直的解剖基础，所以，在切取示指固有伸肌腱前往往要再三权衡。尤其是在电脑广泛普及和应用的今天，示指单独运动的灵活性成为使用鼠标的关键，这就更给患者和手术医生增加了顾虑。正是基于这一考虑，我们开展了此项回顾性研究，并将使用鼠标情况作为随访的一项重要指标。研究结果表明，在切取了示指固有伸肌腱以后，对于示指的独立伸指和灵活性影响较小，究其原因，我们认为是在解剖学上，指总伸肌的示指束肌腹分化较好，在高位就从指总伸肌肌腹中分离出来而形成比较独立的肌腹，而且独立的肌腹的近端缘均高于示指伸肌腱的近端缘。考虑到伸指肌腱的滑动是肌腱在其被包裹的肌腹内的滑动，所以，上述的解剖特点决定了示指伸肌腱在功能上具有较高的独立性，能够在一定程度上完成独立伸示指的动作。其他学者的临床观察结果也证实了我们的观点[4-6]。

虽然在随访中有 7 例表示能在第 3～5 指呈握拳位时将示指伸直至与手背同一平面，但由于此项研究采用的是电话随访的方式，这一结果的客观准确性还有待推敲。因为我们发现即使是在正常的人群中，完全握紧 3～5 指，也有相当一部分的人不能将示指伸直至与手背同一平面。比较常见的情况是，当人们想要将示指伸直至与手背同一平面时，常常会略为放松第 3 指的掌指关节，只是这一细微的变化不易为人所察觉罢了。很有可能在上述 7 例随访中也存在患者本人并没有注意到的情况，即使是这样，也提示其示指的独立伸指功能已能满足其各方面的需求了。

[1] Gelb RI. Tendon transfer for rupture of the extensor pollicis longus. Hand Clin, 1995, 11(3):411-422.

[2] Noordanus RP, Pot JH, Jacobs PB, et al. Delayed rupture of the extensor pollicis longus tendon: a retrospective study. Arch Orthop Trauma Surg, 1994, 113(3):164-166.

[3] 熊革, 郑炜, 刘沐青, 等. 拇长伸肌腱腱鞘炎合并肌腱嵌顿. 中华手外科杂志, 2006, 22(2):128.

[4] Moore JR, Weiland AJ, Valdata L. Independent index extension after extensor indicis proprius transfer. J Hand Surg Am, 1987, 12(2):232-236.

[5] Lemmen MH, Schreuders TA, Stam HJ, et al. Evaluation of restoration of extensor pollicis function by transfer of the extensor indicis. J Hand Surg Br, 1999, 24(1):46-49.

[6] 詹海华, 阚世廉, 费起礼. 食指固有伸肌腱移位重建拇长伸肌功能及评价. 中国修复重建外科杂志, 2004, 8(4):301-303.

( 本文编辑：李贵存 )

Surgical results and related anatomy research of extensor indicis proprius transfer for reconstruction of thumb extension

XIONG Ge, ZHENG Wei, SUN Yan-kun, ZHANG You-le. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo explore the effects on the functions of the thumb and index fnger and the related anatomical mechanism of extensor indicis proprius ( EIP ) transfer for reconstruction of thumb extension.MethodsA total of 12 patients were retrospectively studied, including 7 males and 5 females, whose mean age was 42.3 years old ( range; 18-78 years ). The extensor pollicis longus ( EPL ) was injured in zone III in 4 cases, in zone IV in 5 cases and in zone V for 3 cases. All the patients received EIP transfer for reconstruction of thumb extension. After the operation, the follow-up was carried out through telephone for a mean period of ( 33.5±29.9 ) months ( range; 8-83 months ). The functions of the thumb and index fnger were evaluated. The evaluation indexes of the thumb function were stated as following. ( 1 ) Whether the patient could actively lift the tip of the thumb from the table when the operated hand was placed on the table with the palm down. ( 2 ) Whether the patient could pick the thumb. ( 3 ) Whether the thumb could circle with the first carpometacarpal joint as the pivot when the metacarpophalangeal joint and the interphalangeal joint were maintained unbent. ( 4 ) Whether the interphalangeal joint of the thumb could bend well when the thumb was in the neutral position. The evaluation indexes of the index fnger function were stated as following. ( 1 ) Whether the patient could actively lift the tip of the index fnger from the table alone when the operated hand was placed onthe table with the palm down. ( 2 ) Whether the patient could extend the index fnger to the same level of the back of the hand and complete the action of pointing to somebody when the patient clenched the 3rd-5th fingers. ( 3 ) Whether the patient could stife an arethusa. ( 4 ) Whether the patient could use the mouse without any diffculty or click the left mouse button twice continuously. In addition, the anatomy research was carried out on 5 adult male cadaver forearm specimens. The original points of the index fnger and middle fnger extensor tendons in the extensor digitorum communis ( EDC ) tendons were measured.ResultsAll the patients could use their operated hands for almost all kinds of the daily life and work activities after the operation. Among the young patients, all but one returned to their original jobs. As to the subjective evaluation, 11 patients were satisfed with the surgical results while 1 patient were unsatisfed. Among the 12 patients, 8 patients could fulfll all the 4 pre-designed actions of the thumb, while 3 patients could fulfll 3 actions and 1 patient could fulfll only 2 actions. All the patients can use the mouse without any diffculties. Nine patients could lift the index fnger from the table when the operated hand was placed on the table with the palm down. All the patients could extend their index fngers independently, and completed the action of pointing to somebody. Only 7 patients could extend their index fngers to the same level of the back of the hand with the 3rd and 5th fngers clenched, while the others could just extend their index fngers to -20° or -30°. Anatomy research showed that the muscle belly of the index fnger in the EDC tendon was fairly independent, and the original points of the index fnger and middle fnger tendons were quite high.ConclusionsEIP transfer for reconstruction of thumb extension can achieve satisfactory results if the indication is proper, with good function of the involved thumb and little functional impairment of the index fnger. The muscle belly of the index fnger in the EDC tendons is well differentiated and almost become independent, and the index fnger can extend independently without the EIP.

Tendinopathy; Reconstructive surgical procedures; Anatomy, regional; Hand; Follow-up studies

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.011

R658.1

100035 北京积水潭医院手外科

2014-01-16 )