浅议车险中的保险欺诈

卢绪军 安盛天平山东分公司

浅议车险中的保险欺诈

卢绪军 安盛天平山东分公司

保险诈骗，或称保险欺诈。我国《保险法》第一百三十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险欺诈活动，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”

实际上，《保险法》中对保险欺诈在表述上仅做了狭义的概括。在实务操作中，涉及保险诈骗的行为远非仅有合同的相对方，即投保人、被保险人、受益人，越来越多的与保险相关的人员也加入进来，犯罪形式也呈现多样化、产业化趋势。

一、保险诈骗的成因

（一）利益驱使

保险运行的基本原理是整合社会资源，从而达到风险分担、损失补偿的目的。然而保险对个别投保人或被保险人而言，其交付的保险费是很小一部分，而一旦发生保险事故则可获得众人的帮助，最终可获取数额较大的保险金。保险制度的这一运行机制特点被个别投保人恶意利用，图谋骗取保险金。马克思曾经说过，如果有300%的利润，就会有人铤而走险，敢冒上绞刑架的危险。事实也正如此，保险发展的历史表明，从近代人身保险制度诞生的第一年起就发生了这类风险。

（二）经济环境

保险是商品经济的产物，并伴随商品经济的发展而发展。随着保险事业的发展、险种的增多以及保险金额的不断提高，保险欺诈一旦得逞所产生的利益的诱惑力不啻更大。况且商品经济条件下，人们的价值观念和社会的法制建设都还未能达到消除经济犯罪的地步，保险欺诈也基本呈现逐步增多的趋势。

（三）意识形态

同属于金融犯罪，民众对保险违法，大多还采取宽容态度。深层次原因还是一些人对保险的互助内涵以及保险的基本原则知之甚少。当投保数年而未曾发生保险事故时，就感到吃亏，认为白白损失了保险费，总想施展一些伎俩捞回一把。有些人经营亏损或已遭受财产损失，就妄图通过事后投保或灾后投保、夸大损失等办法将损失转嫁于保险公司，以弥补其个人经济损失。

（四）保险行业自身问题

中国的保险业虽然自上个世纪90年代起得到了长足发展，但由于行业本身的不规范，导致夸大承保预期、保险理赔难等一系列负面信息不断发酵膨胀。民众对于保险行业本身的公信力存在严重质疑，使得保险行业很难向民众传达正确的保险价值观和基础的保险知识。

此外，保险险种的相对单一从一定程度上制约了高风险客户的购买需求，从而导致了保险诈骗活动的产生，甚至有时诈骗活动的受害方保险公司反遭“道德声讨”。

再者，保险公司在承保、理赔等各环节的不规范操作，给犯罪分子以可乘之机。部分保险从业人员甚至参与到保险诈骗活动中，进一步加剧了打击保险诈骗活动的难度。

二、保险诈骗的分类

国内关于保险诈骗的研究由来已久，关于保险诈骗的分类也有不同方式。个人认为，如果以保险诈骗的全流程设定一条时间轴，那么可根据保险诈骗的成因、经过、预期和结果等将保险诈骗分为三类：蓄意型、突发型和依从型。

（一）蓄意型

蓄意型案件，通常从事件的筹措到实施经历过较长时间，参与人员往往有一定的保险知识，比较熟悉保险流程，并有一定的反侦查能力，可能是保险从业人员、法律人士、单位从事理赔协调的专员，或是有过类似工作经历的人员。

案件往往通过虚拟保险标的、虚构保险事故、变造或篡改理赔材料等方式来达成保险诈骗的目的。本类案件通常为团伙作案，作案手法较为隐蔽，查处难度较大，为违法成本和违法预期均较高的一类保险诈骗案件。

（二）突发型

突发型案件，也称临时起意型，顾名思义，本类案件并非蓄意已久，只是在发生突发事故时，犯罪分子通过自身对保险理赔流程尤其是对除外责任的理解，临时变更事故成因、参与人员、事故时间等证据资料，达到保险理赔的目的。

这类案件的参与人员往往为被保险人或使用保险标的的人员，团伙作案的可能性不大。由于事故本身为突发事件，所以当事人在组织证据链条时往往存在一定的瑕疵，查勘人员如能及时查勘、回勘现场，一般可以找到有力的破解证据。

（三）依从型

依从型案件，一般涉及诈骗金额不大。犯罪嫌疑人本身可能对诈骗活动存在较大的侥幸心理，其本人对犯罪危害预知度不高。在犯罪活动中，往往依从性较高。保险实践中，此类案件的犯罪嫌疑人往往会谈及以往的理赔经历，或是周围人群的既往经历，在相关人员的指导下自行或被动变造索赔材料，以求获利。

当然，时下的“保险黄牛党”也成为保险业的公害，这些人本身并非事故的制造者和参与者，而是在真实的保险事故发生后，买断或者参与保险案件的处理，以变更理赔材料、恶意诉讼的方式，利用保险公司调查的时间差进行诉讼牟利。

三、保险欺诈在人伤案件中常见的表现形式

（一）无中生有

2013年山东省烟台市刑警大队通报的保险诈骗案件中，犯罪嫌疑人通过虚构人伤亡事故、炮制虚假理赔材料的方式进行保险诈骗的，涉案金额有近200万元。

这类犯罪嫌疑人通过虚拟保险标的、虚构保险事故的形式，制造假象，进行保险诈骗。

（二）移花接木

移花接木为保险诈骗中最常用的诈骗方式之一。犯罪嫌疑人通过虚拟保险事故的方式，将原本并非保险事故产生的损失“巧妙”地嫁接到虚拟的保险事故中，达成风险转嫁的目的。

此类诈骗方式最初在社会保险中较为常见。如患者本身并无社保，而是通过家人或其他渠道，以其他人的名义进行治疗，从而完成风险转移。近些年来，随着商业保险的日趋普遍，车险中此类案件也屡见不鲜。如河北某轮胎翻新厂老板为转嫁员工的工伤损失，通过虚拟保险事故的方式，将生产事故改头换面成了交通事故。

（三）养痈成患

对于机动车与非机动车发生事故中，机动车方往往为了息事宁人，将原本不属于自身责任的交通事故，主动揽责上身，以求达到息事宁人的目的。此类情形不仅发生在机动车与非机动车、行人等的事故中，在单位用车与私人用车、保险齐全车辆与未保险车辆、豪华车辆与普通车辆之间也时有发生。2013年6月，潍坊市某公交司机在完成临时停靠下客并前行1000米后，才发现下车乘客躺卧在路边，遂停车对下车乘客进行救治，后乘客经抢救无效死亡。尸检报告显示死者仅有头部外伤，并无其他部位的损伤。由于事故发生路段并无监控录像，车载行车记录仪并未记载到事故的发生过程，事故现场周围并无目击证人，无法有效判断事故成因。在死者家属频繁上门围堵、干扰经营的情况下，公交公司承揽了全部的事故责任并对死者家属进行了赔偿。

此类案件虽不属于主观意义上的保险诈骗，但是被保险人确是为了息事宁人，将原本不属于保险事故的损失或夸大了的事故损失转嫁到了保险公司身上，加重了保险公司的理赔成本。

（四）李代桃僵

更换驾驶员是保险诈骗活动中屡见不鲜的案例。实际案例中，往往因为驾驶员本身存在无证、准假车型不符或者是饮酒、醉酒、吸毒后驾驶机动车导致事故发生，为规避法律的惩罚和保险公司的免责拒赔，而采取更换驾驶员的手法。

事实上，在交通事故中并不只存在更换驾驶员的情形，更换车内人员的情形也非罕见。2013年2月，王某在驾驶车辆行驶至泰安附近时，因操作不慎导致车辆坠入路边水沟并与周围树木发生碰撞。事故导致王某和车辆中的乘客孙某股骨干骨折，由于事故发生时孙某在车辆的后排座椅上，而王某的车辆仅投保了前排座椅的乘客座位险，王某为了套用保险，便在事故发生后自行将伤者转移至前排座椅后再行报案。

（五）狗尾续貂

除了整案作假，部分犯罪嫌疑人在进行保险诈骗时往往采取更加灵活机动的方式，仅在事故的某个环节或某项资料中进行作假，这类案件往往隐蔽性更强，调查难度更大。在人伤案件中，出现频度最高的人伤单证依次是误工费材料、护理费材料、交通费发票、户籍证明、暂住证明、扶养人及共同扶养人证明、医疗费单证等。

（六）为虎作伥

在事故发生发展过程中，部分原本应该恪守职业操守、为事故提供客观公正资料的第三方机构，也在保险诈骗活动中扮演了不光彩的角色。主要表现在医疗机构纵容伤者搭顺风车开药、买卖药品；鉴定机构默许或参与伤情、伤残作假；村委或居委会等行政机关开具人情证明等。

2013年5月，青岛某保险公司承保的机动车在行驶至胶南县某村时不慎与一骑乘电瓶车的妇女发生剐蹭。初步诊断为左踝骨折，多处软组织损伤。7月，伤者将被保险人及保险公司告到当地法院，以两腰椎压缩性骨折为由要求被告赔付32万余元，其中伤残赔偿金逾20万元。该保险公司员工在调查中发现，伤者原有陈旧性腰椎横突骨折。卫生院员工借职务之便在复印病历时，将复印件中的影像资料和出院诊断篡改为“L1，L3椎体压缩性骨折”，当地司法鉴定机构随即“理所当然”地将伤者认定为八级伤残。就这样，一件事故损失不足2．8万元的普通案件被这些所谓客观公正的第三方炮制成了32万元的大案。

四、保险诈骗的量刑基础

由于《保险法》中对保险诈骗的界定只是狭义的诠释，故并非所有的保险诈骗活动都可以以《保险法》相关规定进行立案处理。从《刑法》来看，几乎对所有的保险诈骗活动的打击均有法可依。按当前保险诈骗的种类来看，基本可分为保险诈骗罪、诈骗罪和职务侵占罪三类：

（一）保险诈骗罪

《刑法》中对保险诈骗罪的认定是指以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事故等方法，向保险公司骗取保险金，数额较大的行为。

《刑法》第一百九十八条第一款规定，个人犯保险诈骗罪，数额较大的，处5年以下有期徒刑或者拘役，并处1万元以上10万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。

同时第3款规定，单位犯保险诈骗罪，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处5年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑。

最高人民检察院研究室1998年第20号文《关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复》中进一步明确：“行为人已经着手实施保险诈骗行为，但由于其意志以外的原因未能获得保险赔偿的，是诈骗未遂，情节严重的，应依法追究刑事责任。”

由此，无论保险诈骗既遂或未遂，均应受到法律的严惩。1995年《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第十六条第三款还特别强调，保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。这条规定对保险诈骗活动的参与人进一步界定，并延伸至为诈骗活动提供便利的单位和个人。

关于保险诈骗金额认定方面，《最高人民法院关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》第八条规定，个人进行保险诈骗金额在1万元以上的，属于“数额较大”；5万元以上属于“数额巨大”；20万元以上属于“数额特别巨大”。单位进行保险诈骗数额在5万元以上的属于“数额较大”；25万元以上属于“数额巨大”；100万元以上属于“数额特别巨大”。

（二）诈骗罪

关于诈骗罪的界定，《刑法》规定是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。根据2011年4月8日正式施行的《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的规定，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上和三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”与“数额巨大”“数额特别巨大”。

由于现行法律规定中对于保险诈骗罪的范围均作了狭义理解，故保险人、受益人、投保人之外的人员实施或参与的保险诈骗活动不适用保险诈骗罪的处理范围，但诈骗罪本身涉及范围较广，所有以非法占有为目的骗取公私财物的均可适用诈骗罪范畴。

（三）职务侵占罪

不容忽视的是近些年来查处的保险诈骗案件中，不少保险从业人员甚至保险公司工作人员也参与到了诈骗活动中。如果有保险公司工作人员利用职务之便从事保险违法活动，应以职务侵占罪立案查处。我国《刑法》将职务侵占罪认定为公司、企业或者其他单位的人员利用职务上的便利，将本单位财物非法占为己有，数额较大的行为。其中《刑法》第一百八十三条第一款规定，保险公司的工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金归自己所有的，依照职务侵占罪的相关规定定罪处罚。

关于职务侵占案件中共同犯罪的问题，最高人民法院2006年6月30日发布的《关于审理贪污、职务侵占案件如何认定共同犯罪几个问题的解释》第二条规定，行为人与公司、企业或者其他单位的人员勾结，利用公司、企业或者其他单位人员的职务便利，共同将该单位财物非法占为己有，数额较大的，以职务侵占罪共犯论处。关于立案标准，最高人民检察院、公安部《关于经济犯罪案件追诉标准的规定》要求，公司、企业或者其他单位的人员，利用职务上的便利，将本单位财物非法占为己有，数额在5000元至1万元以上的应予追诉。这里的数额，应当累计计算。

五、保险诈骗的预防与打击

针对保险诈骗的预防和打击行动由来已久。2012年8月6日，中国保险监督管理委员会在原有风险提示的基础上印发了《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》，继而在2013年基于车险领域日益猖獗的违法犯罪活动，再次印发了《中国保监会关于进一步做好车险反欺诈工作的通知》。反欺诈力度可谓空前。

但是由于内部及外部的各种原因，彻底防范保险诈骗的工作可谓任重而道远。

（一）严控内控机制，从自身查找诈骗源头

表 各种类保险诈骗的立案标准

保险欺诈活动中外部原因固然不容小觑，但综观当前的保险活动，依然存在诸多的不规范行为，这也给犯罪分子提供了可乘之机。

在车辆承保之初，部分公司对于承保标的并未进行实地勘验，标的物中存在的既有损伤无从核实，甚至有案例显示有些犯罪嫌疑人利用保险公司对新车不验标、关键单证审验不严格的漏洞，以虚拟标的物进行承保，后期以标的被盗抢为由进行保险诈骗。另外，保险从业人员代客户签署保险合同更是保险行业的痼疾，很多情况下理赔人员费尽周章将保险欺诈的证据进行固定，但最终因保单签字问题引发的免责条款争议而前功尽弃。

另外，各家公司的理赔环节也存在诸多瑕疵。实务操作中，大部分的查勘人员对于涉及人伤损失的事故现场都采取了消极懈怠的处理方式，这种过度依赖交警证明的处理方式使得保险公司丧失了从事故源头查堵保险诈骗的有利时机。保险公司人伤理赔人员配置的严重不足，使得保险行业在人伤案件处理中长期处于被动咨询、电话指导协商的原始环节，主动性人伤风险信息核实和多方互动协商机制迟迟不能得到有效建立，严重制约了保险公司重点环节的风险掌控能力。

（二）建立行业信息共享机制，以行业合力规避风险

犯罪分子的保险诈骗活动鲜有针对某一特定的保险机构的。由于诈骗活动随意性大，诈骗对象范围广且不具备特定针对性，因此单一一家保险公司对于保险诈骗的信息积累相对延迟，尤其在对犯罪团伙的打击上明显滞后。打造行业内部的风险信息交流平台，实现重点地区、重点车型等的信息交互，从而实现风险信息的实时监控和犯罪动向的有效把握。

（三）加大外联机制，合理利用公检法资源

为加大发理保险欺诈的力度，各地的保险行业协会均与当地的经侦、刑警部门进行联动，一旦有相关单位上报保险诈骗案件，一般都能得到有效查处。除了行业与经侦部门的协作，很多保险公司也与公安部门开展了各式各样的合作。但由于案件提交到公安部门时，往往时过境迁，很多重要的证据已经灭失，给查处带来了较大的困难。

（四）加强防范保险欺诈的宣传力度，消除机会性保险欺诈

由于公众对保险欺诈活动尚存在较大的包容性，对国家的相关法律法规知之甚少。很多被保险人或投保人在案件处理过程中，时常会存在侥幸心理，尤其会在一些所谓的“专业人士”的怂恿下铤而走险。为消除这些侥幸人群机会性犯罪的可能，保险行业应加大对公众的宣传力度，将可能发生的依从型人群的保险欺诈案件消灭在萌芽状态。

保险公司也应重视并加大反欺诈力度，严格理赔纪律，加强内部人员的风险管控。对于查处的保险欺诈案件及时向公众通报，避免采取息事宁人的姿态，纵容保险诈骗活动的发生与发展。