单纯髂骨切除术治疗髂骨原发恶性骨肿瘤

金 韬 刘巍峰 李 远 邓志平 牛晓辉

. 骨肿瘤 Bone neoplasms .

单纯髂骨切除术治疗髂骨原发恶性骨肿瘤

金 韬 刘巍峰 李 远 邓志平 牛晓辉

目的探讨单纯髂骨切除术治疗髂骨原发恶性肿瘤的手术方法，分析其肿瘤学结果及骶髂关节连续性对患者肢体功能的意义。方法回顾分析 1983 年6 月至 2011 年6 月，诊断为髂骨原发恶性肿瘤并于我院骨肿瘤科行单纯髂骨切除术且资料完整的患者25 例。分析该术式对髂骨恶性肿瘤的治疗效果及手术后骶髂关节连续性对患者肢体功能的影响。结果25 例均于我院进行手术治疗，男19 例，女6 例。病例分布为软骨肉瘤13 例，骨肉瘤6 例，尤文肉瘤2 例，梭形细胞肉瘤2 例，未分化多形性肉瘤2 例。随访14.2～127.9 个月，平均 41 个月。截止随访期末，18 例未发现肿瘤复发或转移。1 例骨肉瘤患者于术后9 个月出现肺转移，行胸腔镜肺部病灶切除，1 例尤文肉瘤患者术后 58 个月出现肺部转移，行化疗，1 例软骨肉瘤患者术后23 个月出现局部复发，再次手术切除，此3 例目前均存活。4 例死亡，1 例骨肉瘤患者术后10 个月出现肺部转移，术后18 个月死亡；1 例软骨肉瘤患者术后12 个月出现肺部转移，术后15 个月死亡；1 例术后29 个月发现局部复发及肺部转移，术后 39 个月死亡；1 例骨肉瘤患者术后26 个月因肝功能衰竭死亡。15 例可行 MSTS 评分系统进行评分，平均为27.5 (24～30 ) 分。其中10 例骶髂关节连续性存在，MSTS 评分平均为28.8 分，5 例骶髂关节连续性破坏，MSTS 评分为25.0 分。结论单纯髂骨切除术是治疗髂骨原发恶性肿瘤的有效术式，骶髂关节失去连续性对行走功能有一定影响。其功能可满足日常生活需要。

骨肿瘤；髂骨；骶髂关节；修复外科手术

骨恶性肿瘤的治疗采取以手术为主，结合放疗、化疗的综合治疗。手术要求达到广泛切除的外科边界，其外科边界是影响患者预后的重要因素[1]。位于髂骨的原发恶性骨肿瘤较四肢恶性骨肿瘤少，往往体积较大，其周围解剖结构复杂，治疗难度大。髂骨切除术是常用的手术方式，但目前报道较少。1983 年6 月至 2011 年6 月，我科手术治疗髂骨恶性骨肿瘤患者 60 例，现总结其中25 例资料完整、随访时间＞12 个月的病例，探讨髂骨恶性骨肿瘤的手术方法及治疗效果，分析骶髂关节连续性对患者肢体功能的影响。

资料与方法

一、一般资料

本组25 例髂骨原发恶性骨肿瘤患者于我科行单纯髂骨切除术，资料完整。男19 例，女6 例。年龄15～66 岁，平均 35.4 岁。软骨肉瘤13 例，骨肉瘤6 例，尤文肉瘤2 例，梭形细胞肉瘤2 例，未分化多形性肉瘤2 例。随访14.2～127.9 个月，平均41 个月。所有患者术前均行活检术，确定肿瘤性质，完善影像学检查，确定肿瘤范围，术前设计肿瘤切除范围，术后通过切除的瘤体标本像及病理结果确定手术的切除边界。

二、方法

25 例均行髂骨切除术。通过整理患者数据库资料，门诊复查，评价患者的肿瘤学结果及功能。患者功能评分采用 MSTS 评分系统，按患者骶髂关节连续性是否存在进行分组，比较两组的 MSTS 评分。数据采用 SPSS7.0 统计软件进行处理。

图1 患者，男，20 岁，右髂骨尤文肉瘤患者术前影像资料图2 图1 患者术后影像资料Fig.1 The preoperative images of a20-year-old male patient with Ewing sarcoma in the right iliumFig.2 The postoperative images of the patient

结 果

一、肿瘤学结果

25 例均于我院进行手术治疗。6 例骨肉瘤、2 例尤文肉瘤及2 例未分化多形性肉瘤均于我可进行规律的化疗。所有病例均达到广泛的手术边界( 图1～2)。至末次随访时，21 例存活，其中18 例未发现肿瘤复发或转移，1 例骨肉瘤患者于术后9 个月出现肺转移，行胸腔镜肺部病灶切除，目前存活 30 个月。1 例尤文肉瘤患者术后 58 个月出现肺部转移，行化疗，目前存活 127 个月。1 例软骨肉瘤患者术后23 个月出现局部复发，再次手术切除，目前存活。4 例死亡，1 例骨肉瘤患者术后10 个月出现肺部转移，术后18 个月死亡；1 例软骨肉瘤患者术后12 个月出现肺部转移，术后15 个月死亡；1 例术后29 个月发现局部复发及肺部转移，术后 39 个月死亡；1 例骨肉瘤患者术后26 个月因肝功能衰竭死亡。

二、功能结果

25 例中，18 例完全或部分保留骶髂关节的连续性，7 例骶髂关节连续性完全破坏。15 例行 MSTS评分系统进行评分，平均为27.5 (24～30 ) 分。其中10 例骶髂关节连续性存在，MSTS 评分平均为28.8分。5 例骶髂关节连续性破坏 ( 图2)，MSTS 评分为25.0 分，患者总体功能尚可，可满足日常生活需求，但步态较骶髂关节连续性存在的患者有较明显的跛行 ( 图3)。

表1 25 例单纯髂骨切除术患者资料Tab.1 The clinical data of25 patients undergoing simple resection of the ilium

图3 图1 患者术后 46 个月功能像Fig.3 The function of the patient at 46 months after the operation

三、并发症

25 例中，共有4 例出现皮缘坏死，给予扩创、引流、换药后，伤口逐渐愈合。1 例出现下肢深静脉血栓，给予制动后血栓稳定。

讨 论

牛晓辉[1]指出，恶性骨肿瘤的外科手术应做好术前计划及术后评估，达到恰当的外科边界。髂骨恶性肿瘤的治疗采取以手术为主的综合治疗，手术要求进行肿瘤广泛切除，其外科边界是影响患者预后的重要因素[2-3]。但髂骨肿瘤因位置较为深在，可向腹腔内生长，早期不易发现，肿瘤体积往往较大。故术前需完善影像学资料，明确诊断，设计完善的手术方案使手术达到广泛的手术边界[4]。手术中需确定肿瘤的范围，达到术前确定的切除边界。但术中手术边界的确定较为困难，近年来，我科开始应用术中计算机导航技术，将术前 CT 与术中ISO-C 3D 导航相结合，可以在术中实时、精确地显示手术操作器械与肿瘤的关系，指导手术实现理想的切除范围，并验证术前计划和术中操作结果[5]。根据术后标本的分析，本组25 例切除范围均达到广泛切除。

患者的行走功能与骨盆环的完整性有一定关系，骶髂关节承担行走时造成的压力负荷及骨盆旋转造成的张力负荷，其连续性是骨盆环的完整性的重要构成[6]。本组7 例因肿瘤生长较大，为达到广泛的手术边界，切除范围较大，破坏了骶髂关节的连续性，其中5 例 MSTS 评分平均为25 分，低于骶髂关节连续性存在患者的评分 ( 本组10 例，评分28 分 )，主要表现在较为明显的跛行，但患者可弃拐行走，其日常生活基本可以满足，患者对功能较为满意。

骶髂关节连续性是否需要重建目前存在争议。O’Connor 等[7]报道10 例行骶髂关节切除的病例，7 例进行骶髂关节重建，术后3 例 MSTS 功能评分( 1987 ) 结果为极好，2 例为好，2 例为差，而3 例未进行骶髂关节重建的患者，2 例功能评分结果为好，1 例为良好。Kollender 等[8]报道19 例累及骶髂关节的骨肿瘤病例，14 例进行骶髂关节重建的，11 例 MSTS 功能评分 ( 1993 ) 为极好或好，5 例未重建骶髂关节的患者中，4 例功能达到极好或好。有学者报道16 例累及骶髂关节的病例中，12 例未进行骶髂关节的重建，4 例进行重建，术后两组 MSTS评分无显著差异，但4 例进行重建的患者术后均需要拄拐行走，而12 例未进行重建的患者，9 例可以独立行走[9]。本组15 例 MSTS 评分，5 例骶髂关节破坏患者的 MSTS 评分虽低于未破坏的患者，但总体功能均能达到好或极好，满足日常生活要求。故从功能角度考虑，对手术后骶髂关节失去连续的患者，重建其骶髂关节并非必须。

髂骨肿瘤体积通常较大，伤口不愈合或感染是术后常见的并发症。本组25 例中，4 例出现伤口皮缘坏死，给予扩创后逐渐愈合。Wirbel 等[10]报道71 例骨盆肿瘤患者，34 例出现不同程度的伤口并发症。有学者报道，12 例中未进行重建的3 例出现伤口不愈合，而4 例进行重建的3 例出现伤口不愈合[9]。因此伤口并发症的发生也是限制进行重建的重要因素。

髂骨肿瘤体积通常较大，需要完善的术前计划及精细的手术操作，广泛的手术切除边界是影响预后的重要因素。骶髂关节是影响行走的因素，骶髂关节失去连续的患者行走功能受一定影响，但其功能可满足日常生活需要。文献及本组资料提示，骶髂关节的重建并非必须。

[1]牛晓辉. 恶性骨肿瘤外科治疗的术前计划及术后评估. 中华外科杂志, 2007, 45(10):699-701.

[4]牛晓辉, 徐海荣, 张清. 骨肉瘤的综合治疗. 中国骨肿瘤骨病, 2008,7(1):36-39.

[5]刘巍峰, 牛晓辉, 张清, 等. CT与Iso-C融合技术在计算机导航辅助骨肿瘤手术中的应用. 山东医药, 2011, 51(40):9-12.

[6]Papathanasopoulos A, Tzioupis C, Giannoudis VP, et al. Biomechanical aspects of pelvic ring reconstruction techniques: Evidence today. Injury, 2010. 41(12):1220-1227.

[7]O’Connor MI, Sim FH. Salvage of the limb in the treatment of malignant pelvic tumors. J Bone Joint Surg (Am), 1989, 71(4):481-494.

[8]Kollender Y, Shabat S, Bickels J, et al. Internal hemipelvectomy for bone sarcomas in children and young adults: surgical considerations. Eur J Surg Oncol, 2000,26(4):398-404.

[9]Beadel GP, Mc Langhlin CE, Aljassir F, et al. Iliosacral resection for primary bone tumors: is pelvic reconstruction necessary? Clin Orthop Relat Res, 2005,9(438):22-29.

[10]Wirbel RJ, Schulte M, Mutschler WE. Mutschler, Surgical treatment of pelvic sarcomas: oncologic and functional outcome. Clin Orthop Relat Res, 2001,9(390):190-205.

( 本文编辑：王永刚 )

更 正

本刊 2014 年第6 期 429～432 页，刊登的付东等“退行性半月板撕裂患者理疗与关节镜下手术疗效的前瞻性比较研究”一文，作者单位项中将蔡郑东误写为“蔡郑”。特此更正，并向蔡郑东作者致歉！

本刊编辑部

Simple resection of the ilium for primary malignant iliac bone tumors

JIN Tao, LIU Wei-feng, LI Yuan, DENG Zhi-ping, NIU Xiao-hui. Department of Orthopedic Oncology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo investigate the surgical method of simple resection of the ilium for primary malignant iliac bone tumors and to analyze the oncological outcomes and the effects of continuity of the sacroiliac joint on the limb function of the patients.MethodsThe complete data of25 patients with primary malignant iliac bone tumors who underwent simple resection of the ilium from June 1983 to June 2011 were retrospectively analyzed. The therapeutic effects of this surgical method on malignant iliac bone tumors and the effects of the postoperative continuity of the sacroiliac joint on the limb function of the patients were analyzed. ResultsAll25 patients underwent the surgical treatment in our hospital, including19 males and6 females. There were13 cases of chondrosarcoma,6 cases of osteosarcoma,2 cases of Ewing's sarcoma,2 cases of spindle cell sarcoma and2 cases of undifferentiated pleomorphic sarcoma. The mean follow-up period was 41 months ( range:14.2-127.9 months ). At the end of the follow-up, no recurrence or metastasis was found in18 patients. One patient with osteosarcoma had lung metastases at9 months after the operation, and then underwent thoracoscopic resection of pulmonary lesions. One patient with Ewing’s sarcoma had lung metastases at 58 months after the operation, and then received chemotherapy. One patient with osteosarcoma had local recurrence at23 months after the operation, and then underwent surgical resection once again. So far all the3 patients mentioned above survived. There were4 cases of death. One patient with osteosarcoma had lung metastasis at10 months after the operation, who died at18 months after the operation. One patient with chondrosarcoma had lung metastasis at12 months after the operation, who died at15 months after the operation. One patient with chondrosarcoma had lung metastasis and local recurrence at29 months after the operation, who died at 39 months after the operation. One patient with osteosarcoma died at26 months after the operation due to liver failure. Fifteen cases could be analyzed according to the Musculoskeletal Tumor Society ( MSTS ) score system, with an average score of27.5 points ( range:24-30 points ). The average MSTS score in the10 patients with the continuity of the sacroiliac joint was28.8 points, while it was25.0 points in the5 patients with the continuity of the sacroiliac jointinterrupted.ConclusionsThe simple resection of the ilium is an effective surgical method for primary malignant iliac bone tumors. The walking function of the patients will be affected due to the interrupted continuity of the sacroiliac joint. But the everyday life needs can be met.

Bone neoplasms; Ilium; Sacroiliac joint; Reconstructive surgical procedures

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.07.004

R738.1

100035 北京积水潭医院骨肿瘤科

牛晓辉，Email: niuxiaohui@263.net

2013-12-23 )