泰州市加快基本医疗保险制度整合研究

焦金芝，潘时常，周春林

（江苏省社科院泰州分院，江苏 泰州 225300）

泰州市加快基本医疗保险制度整合研究

焦金芝，潘时常，周春林

（江苏省社科院泰州分院，江苏 泰州 225300）

经过三年多的新医改，我国基本医疗保障制度得到快速发展，但是，制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散等问题仍制约着基本医疗保险制度的公平性。如何将现有的职工医保、居民医保、新农合整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度，文章通过对泰州市基本医疗保险制度整合的深入研究，提出了加强制度的顶层设计、完善医保关系转移制度、构建一体化的管理体制等一系列对策建议。

基本医疗保险制度；城乡一体；整合；泰州

党的“十八大”报告提出，要统筹推进城乡社会保障体系建设；整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度。经过三年多的新医改，基本医疗保障制度获得了快速发展，但仍存在“四分”、“碎片化”等问题，城乡之间及地域之间保障水平差异较大。因此，加大基本医疗保险制度整合研究，探索制度统一的有效途径，成为当前促进基本医疗保障制度健康发展的关键之一。

1 泰州市基本医疗保险发展现状

泰州市总面积5787平方公里，户籍人口507.8万人，常住人口462.98万人。2013年实现地区生产总值3006.9亿元，人均地区生产总值64917元。城镇居民人均可支配收入29112元，农村居民人均纯收入13982元。从2000年6月开始实施医疗保险制度改革以来，经过十多年的努力，目前已经初步建立起覆盖范围全员化、执行制度规范化、基金来源多元化、管理操作社会化的社会保险体系。泰州市统筹城乡医保的主要做法及特点如下。

1.1 建立城乡一体的经办管理机制

（1）整合机构。目前将卫生部门管理的新农合、民政部门管理的医疗救助职能及业务全部划转由人社部门管理。其中兴化、高港不仅合并了管理机构，还制定实施了城乡一体化、面向全民可选择的参保政策。（2）增设编制。在机构合并过程中，各市（区）均重新核定机构编制，普遍增加全额事业性质4～6名，其中兴化一次性增加8名编制计划。（3）配备专员。各市（区）除从卫生部门划入人员外，还普遍调配年轻化、专业化的医疗人才，配优配强队伍。

1.2 建立城乡一体的医疗保险制度

（1）城乡居民选择的自主性。兴化、高港先后实施《城乡居民社会医疗保险暂行办法》，实现城乡居民可自由选择参加不同档次医疗保险，将原先职工医保、居民医保和新农合三项制度变为三个保障档次，取消居民身份的区别，允许城乡居民自主选择参保，农村居民可以参加居民医保、职工医保，同样允许城镇居民参加新农合。真正打破了以人员身份参保的门槛，形成更加合理的保障梯度。（2）制度衔接的灵活性。各市（区）在城乡医疗保险合并管理后，按照三项基本保险制度“可选择、可转移、可衔接”的要求，对三项基本医疗保险关系转移接续进行了明确：对已参加居民医保或新农合的对象允许作为灵活就业人员转移参加职工医保，已参加职工医保的对象原则上不赞成转移参加居民医保或新农合。（3）调优待遇的协调性。在城乡居民中实行门诊统筹政策，统一起付线、报销比例和封顶线，进一步扩大参保人员的受益面。统筹调整职工医保、居民医保和新农合住院费用报销政策，探索医保分级报销办法。每年从医保基金结余中提取专项资金，分别对身患大病、重病的城镇职工、居民和参合农民实行二次补偿。

1.3 建立城乡一体的管理服务体制

（1）加强城乡参保人员信息管理。在各市（区）实施管理并轨后，赋予乡镇劳动保障服务所医疗保障管理职能，具体负责辖区内用人单位和城乡居民的参保缴费工作。专管员负责组织开展城乡居民参保登记，并通过计算机系统将三项保险参保人员信息比对，标注重复参保人员，避免重复参保。（2）实行网络实时结算。依托“金保工程”信息系统，开发城乡统一的医疗保障信息系统，按照实时联网、实时监控、实时结付的要求，实现城乡居民即时报销，目前基本实现市内住院费用网上结算，参合人员出院即时补偿费用，有效缓解农民看病的垫支困难和结报麻烦。（3）强化基金监督管理。出台规范收费、整治住院违规、明确乡镇劳动保障服务所医保监管职责、举报奖励、诚信等级评定等一系列文件，形成监管制度体系。（4）严格规范经办流程。按照社会保险基金内控制度要求，全面规范医疗保险内部结算流程，成立审核、复核和稽核三位一体结算体系和相互制约机制，严格按照规定的范围和标准进行医疗费用的结算与报销。

2 整合存在的问题及面临的困难

2.1 制度间尚未达到无缝衔接

基本医疗保险制度最初设计时，参保范围是以参保人员的身份、地区来划分的。由于不同地区间的政策体系不同，导致筹资标准、财政补贴、待遇水平等大相径庭，再加上具体实施细则的不同，无法全部实现有效衔接。以药物目录为例，泰州市本级城镇居民使用的是全省统一的城镇职工三个目录，计近7552种药品、5089条诊疗项目；而新农合使用的药品目录为卫生部门确定的《泰州市新型农村合作医疗药物目录》（2009年版），仅1349种药品、5592条诊疗项目。由于药物目录差距较大，即使新农合的报销比例大于居民医保，实际报销的结果仍然是居民医保大于新农合。此外，2011年3月《江苏省新农合条例》颁布实施，从法规层面上规定县级以上地方人民政府卫生行政部门（以下简称卫生行政部门）主管本行政区域内的新型农村合作医疗工作，在一定程度上迟滞了全市基本医保制度的衔接并轨步伐。

2.2 筹资和待遇水平差距较大

三大基本医疗保险中，职工医保人均筹资额最高，其筹资以职工和用人单位共同缴费的方式为主，退休人员不缴费。居民医保是市（区）统筹，其中，市本级筹资标准为每人每年500元，具体为：一般居民，财政每人每年补助250元，个人每年缴纳250元；特困（重残）居民，财政每人每年补助370元，个人每人每年缴纳130元；学生儿童，每人每年310元，其中财政每人每年补助250元，个人每年缴纳60元。新农合筹资最低，其中最高的海陵区筹资标准仅为310元，财政补助250元/人，农民自筹60元/人。据统计，2012年享受城镇职工基本医疗保险人员和享受新农合的农民人均年筹资相差20倍。由此可见，职工与农民之间筹资水平差距非常大。不仅如此，待遇水平也存在较大差异，在级别越高的医院中，职工医保的报销比例最高、居民医保次之、新农合最低，以三级住院报销比例为例，三者分别为91%、65%、50%。

2.3 重复补贴与重复建设并存

随着新型城镇化建设的推进，劳动力在城乡间加快流动，但医保制度被人为分割为城镇与农村两大板块，制度上的差别以及信息系统的不统一，使流动从业人员的医疗保险关系难以接续，待遇无法衔接。为了维护自身的利益，流动从业人员特别是农民工，选择了重复参保。大量农民工分别在城镇和农村参保，这不仅加重了当地政府的财政负担，也加重了农民工的个人负担，而且不利于劳动力资源在城乡、地域间流动。另外，由于归属不同部门管理，城镇医疗保险和新农合各自设立了经办机构和信息系统，增加了资金的投入和管理成本，降低了管理效率，浪费了宝贵的财政资金。例如，各经办地区使用的新农合信息系统是在省卫生部门确定的统一框架下，自行组织软件公司开发，而城镇居民的信息系统是按照人社部要求，统一使用“金保工程”信息系统，参照城市医疗保险信息系统的建设情况，若再单独建设新农合信息管理系统，需要增加管理成本约100多万元。

2.4 基金支出面临较大压力

由于新医改的实施释放出大量的医疗需求，再加上高昂的住院费用，导致医保基金在保证供给和控制费用上面临双重压力。数据显示，近几年的次均住院费用医保基金支付增长幅度低于次均费用增长幅度，也就是说次均住院费用的上涨把医保基金的多支付部分给吃掉了，这不仅不利于减轻普通老百姓“看病难、看病贵”的就医压力，而且使医保基金面临支付压力。目前，泰州参保人员中约占1/4比例的退休人员占用了近一半的医疗资源，未来随着老龄化进程的加快，医疗保险基金支出压力将进一步持续增大。例如，兴化城镇职工医保基金的结余资金大致可以支付9个月，但如果考虑到老龄化的快速发展，医保基金的支撑能力则会大打折扣。另外，现行的医疗保障制度主要以保障住院、大病医疗为主，这在一定程度上会诱发病人“小病大养、挂床住院”和医生“过度检查、超量用药”等违规行为，导致基金流失。

3 对策建议

3.1 加强制度的顶层设计

根据国家和省的改革目标要求，结合泰州的实际情况，确立医疗保险制度整合的近期目标和中长期目标。近期目标是：将现有的职工医保、居民医保、新农合进行衔接和整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现制度从多元到一元的转变。中长期目标是：在全民皆保的基础上，不断优化制度内容，提升统筹层次，实现基本医疗保险和补充医疗保险双统筹。第一步，用5～8年的时间，将新农合筹资标准提高到居民医保的标准，即整合后的城乡居民合作医疗保险筹资标准。从2014年开始，第一年需要财政投入约6亿元，以后每年的投入增长幅度参考当年公共财政预算总收入增长率，由市、市（区）两级财政以6：4的比例共同负担。第二步，用8～10年的时间，即约从2020年开始，将城乡居民合作医疗保险筹资标准提高到职工标准，即整合后的城乡居民基本医疗保险筹资标准，每年需要财政投入约35亿元，由市级财政负担。

3.2 完善医保关系转移制度

首先，建议市政府出台《关于社会医疗保险险种衔接的有关规定》，对职工医保、居民医保、新农合三大基本医疗保险的转换衔接以及转换后的待遇享受问题做出具体规定，有效保障参保后不断保、能续保，即从制度层面上填补三大基本医疗保险之间转换衔接的空白。其次，实行城乡一体化的医疗救助制度。将目前由卫生、民政、总工会、残联等部门分散管理的医疗救助对象统一纳入社保部门管理，整合政府医疗救助资源，对参加职工医保、居民医保、新农合制度之一的所有参保人员，实行同一救助程序、同一救助方式、同一标准的救助待遇。第三，建立“分档”缴费机制。具体可分为三档，一档缴费最低，参照新农合现行的缴费水平，不额外增加农民的负担；二档缴费居中，与目前城镇居民中成年人的缴费水平相一致；三档缴费最高，但享受的医疗待遇也最高。具体参加哪一档，应由参保人员根据自身的实际经济情况来选择。

3.3 构建一体化的管理体制

首先，理顺经办管理体制。实行职能三分：一是将原由卫生部门管理的新农合行政管理与业务经办职能移交同级人社部门，承担新农合管理与经办工作的机构和人员、基金资产以及相关资料随职能也同步移交。乡镇合管办纳入乡镇劳动保障机构统一管理。医保资金的管理以人社部门为主、财政部门为辅；二是医保政策的制定充分发挥卫生部门在业务、技术方面的优势和新农合多年管理积累的经验，以其为主，以人社部门为辅；三是理赔业务可引入市场竞争机制，由商业保险机构承办，提高医保基金运行效率、减缓医疗费用增速。其次，整合信息资源。以相对成熟的城镇居民基本医疗保险信息系统（金保工程）为依托，对新农合的参保信息进行移植，并将信息化管理进一步深入拓展到乡镇和村，真正实现数据实时交换和资源共享。同时，建立统一的医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录以及医用材料目录，使老百姓无论参加哪类医疗保险，在完成所需的医疗消费后均可以享受相应的医疗保险待遇。

3.4 建立长效的筹资机制

合理稳定的筹资机制是医保制度持续发展的前提。实践证明，在补偿标准合理的前提下，通过较低的缴费，可以实现保大病的目标。首先，确立合理的缴费标准。在当地经济社会发展水平的基础上，主要根据参保者工作和生活的具体情况来科学测算缴费标准，合理确定总体筹资标准以及财政补助和个人缴费标准。其次，推进医疗费用结算标准化。通过完善医疗费用给付标准，建立医疗费用支付标准库，形成既保障居民基本医疗待遇又不损医疗服务效率的高效偿付机制。同时，通过费用结算、信用等级评价机制，达到定点医疗机构自主控制医疗费用的目的。第三，建立合理分担的筹资机制。在稳步提高基金筹集水平的基础上，合理确定筹资层次以及国家、单位、个人之间的筹资比例，避免超出财政支付能力、陷入严重的发展困境。

[1]顾海,李佳佳.城镇居民医疗保险的二次补偿机制研究——以江苏省为例[J].南京社会科学,2010,（9）:43-48.

[2]王俊华.城乡基本医疗保险制度衔接模式比较研究[J].苏州大学学报（哲学社会科学版）,2009,（6）:21-24.

[3]郝佳,仇雨临，梅艳萍.太仓市统筹城乡医疗保障制度的主要措施与运行效果[J].中国卫生政策研究,2009,（12）:7-10.

[4]陈荣华,戴卫民.南通市区城乡一体化医疗保障的实践与启示[J].社会保障研究,2009,（5）:40-43.

（责任编辑 刘红）

To Speed up the Integration of the Basic Medical Insurance System in Taizhou City

JIAO Jin-zhi, PAN Shi-chang, ZHOU Chun-lin
(Taizhou Branch of Jiangsu Academy of Social Sciences, Taizhou Jiangsu 225300, China)

After more than three years of the reform, the basic medical insurance system in China has been rapid development, however, system is divided into, split between urban and rural areas, management of separation, scattered resources, and other issues still restricted the fairness of the basic medical insurance system. How to integrate the existing employee medical insurance, medical residents, new rural cooperative medical system for the basic medical insurance system for urban and rural residents of unity, through in-depth study on the integration of the basic medical insurance system of Taizhou, put forward a series of valuable suggestions, such as strengthen the top-level design, improve the system of medical insurance relationship transfer and build an integrated managementsystem.

the basic medical insurance system; urban-rural integration; Taizhou

F840.613

B

1671-0142（2014）04-0039-04

焦金芝(1982-)，女，山东淄博人，助理研究员，硕士，研究方向为经济管理.基金项目：江苏省社科研究学会专项课题（13SXH-088）.