复苏

肖锋 （Feng Xiao， MD）编译

马里兰急诊医学必知

（MaRyland EmeRgency Medicine PeaRls）

1 2010年美国心脏病协会指南：普鲁卡因胺又回来了！

Amal Mattu

2006年9月5日由美国心脏病协会（AHA），美国心脏病学院，欧洲心脏病学会共同在美国《循环》杂志发表了一个指南，指出普鲁卡因胺在治疗稳定性同型室颤时优于胺碘酮。2010年AHA也将普鲁卡因胺列为在治疗稳定性同型室颤时的优选药，定位于IIa类（很可能有帮助），而胺碘酮则被列为IIb类（也许有帮助）。普鲁卡因胺也是在治疗由侧束枝造成的快速心率紊乱（如预激综合征）时最安全的药。要注意的是普鲁卡因胺和胺碘酮在有QTc延长时不要用。急诊医师要重新熟悉普鲁卡因胺的使用，急诊科要根据最新的国家或国际上的指南以保证这个药的及时应用。

参考文献

[1]EuRopean HeaRt Rhythm Association； HeaRt Rhythm Society， Zipes DP， et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines foR management of patients with ventRiculaR aRRhythmias and the pRevention of sudden caRdiac death： a RepoRt of the AmeRican College of CaRdiology/AmeRican HeaRt Association Task FoRce and the EuRopean Society of CaRdiology Committee foR PRactice Guidelines （WRiting Committee to Develop Guidelines foR Management of Patients With VentRiculaR ARRhythmias and the PRevention of Sudden CaRdiac Death）[J]. J Am Coll CaRdiol，2006，48（5）：e247-346.

[2]NeumaR RW， Otto CW， Link MS， et al. PaRt 8： adult advanced caRdiovasculaR life suppoRt： 2010 AmeRican HeaRt Association Guidelines foR CaRdiopulmonaRy Resuscitation and EmeRgency CaRdiovasculaR CaRe[J].CiRculation，2010，122（18 Suppl 3）：S729-767.

2 普鲁卡因胺剂量

Ellen Lemkin

ACLS对普鲁卡因治疗心动过速的建议是：负荷剂量为20 mg/min（在更紧迫的情况下可高达50 mg/min）；直到心律失常得以控制，出现低血压，QRS波比基础变宽达50%，或总剂量已达17 mg/kg（体质量），维持剂量为1～4 mg/min。一个更简单的治疗稳定的急性发作房颤患者的给药方法是渥太华快速方案，他们在60 min内给予1 g，如果血压<100 mmHg，就要停止。

用普鲁卡因胺治疗稳定的单形性室速的方案：1～2 min内静脉给100 mg，必要时可重复，直到下列任何一项出现：心动过速终止；药物引起的血流动力学恶化；已用到800 mg的最大剂量；如果400 mg后心动过速还没有慢下来，就要停止给药。

参考文献

[1]Stiell IG， Clement CM， PeRRy JJ， et al. Association of the Ottawa AggRessive PRotocol with Rapid dischaRge of emeRgency depaRtment patients with Recent-onset atRial fibRillation oR flutteR[J].CJEM，2010，12（3）：181-191.

[2]KomuRa S， Chinushi M， FuRushima H， et al. Efficacy of pRocainamide and lidocaine in teRminating sustained monomoRphic ventRiculaR tachycaRdia[J]. CiRc J，2010，74（5）：864-869. Epub 2010 MaR 26.

3 左心室辅助装置（LVAD）患者的ACLS

Haney Mallemat， Michael WinteRs

LVAD的指征：等待移植的极度左室心衰和可逆性心脏病，如心肌炎。LVAD是临时的，可在疾病过程纠正后测掉。如患者不适合做移植，LVAD将是永久的。LVAD患者实施ACLS：首先要判断LVAD是否工作正常；检查电池是否有电；检查脉搏是不可靠的，因为可能摸不到；手工量一下血压，寻找“亨”音，a）如果有血压和亨音给予液体、升压药等，如果没有血压或亨音，要做CPR；CPR是有争议的，a）厂商说明书不建议做CPR，考虑到它有可能使仪器脱节，在心脏留下一个洞，b）但是如果LVAD不工作，心脏就不搏动，患者就会死亡；除颤/转复，a）可以电击LVAD的心脏，b）一定要在电击前切断电源。

参考文献

[1]Rose EA， Gellins AC， Moskovitz AJ， et al. Long-teRm use of a left ventRiculaR assist device foR end-stage heaRt failuRe[J]. NEJM，2001，345（20）：1435-1443.

[2]TaRantini G， FRaccaRo C， Napodano M， et al. VentRiculaR assist devices[J].MineRva CaRdioangiol，2013，61（6）：691-700.

[3]Klein T， Jacob MS. Management of implantable assisted ciRculation devices[J].CaRdiol Clin， 2012， 30（4）： 673-682.

4 要积极对住院（心搏骤停）患者降温

Haney Mallemat

院外心搏骤停（OHCA）后的低温治疗（TH）自从提出后应用越来越广泛。相反的，尽管美国心脏协会（AHA）已有规范，但TH在院内心搏骤停的应用还不普及或标准。一个最近发表的前瞻性多中心研究发现，在67 498个IHCA抢救后有自主循环恢复（ROSC）的患者中，只有2.0%进行了TH，但其中有44.3%的患者没有达到目标体温（32-34C）。与进行TH最相关的因素有： 年轻的患者，收到非ICU病房，骤停发生在从星期一到星期五（与周末相比），骤停发生在教学医院（与非教学医院相比）。

结论：医院要对院内心搏骤停患者严格按照TH实施方案进行TH。

参考文献

[1]Mikkelsen ME， ChRistie JD， Abella BS，et al. Use of theRapeutic hypotheRmia afteR in-hospital caRdiac aRRest[J].CRit CaRe Med，2013，41（6）：1385-1395.

5 雙束支和三束支传导阻滞

SemhaR Tewelde

双束支传导阻滞：右束支传导阻滞（RBBB）+ 左前分支阻滞（LAFB）和右束支传导阻滞（RBBB）+ 左后分支阻滞（LPFB）。不完全三束支阻滞：双束支阻滞伴1度房室传导阻滞*这是经典的“三束支传导阻滞”，双束支阻滞伴2度房室传导阻滞，左束支传导阻滞+右束支传导阻滞交替出现。完全三束支阻滞：双束支阻滞伴3度房室传导阻滞。

参考文献

[1]SuRawicz B， Knilans T. Chou s ElectRocaRdiogRaphy in Clinical PRactice （6th edition）[M]. SaundeRs，2008.

[2]WagneR， GS. MaRRiott s PRactical ElectRocaRdiogRaphy （11th edition）[M].Lippincott Williams & Wilkins，2007.

[3]Levis J， GaRmel G. Clinical EmeRgency Medicine Casebook[M].CambRidge UniveRsity PRess， 2009.

6 冠状动脉造影在院外心搏骤停（OHCA）中的应用

SemhaR Tewelde

急性冠状动脉血栓形成性阻塞是心搏骤停最常见的诱发因素。冠状动脉造影在自主循环恢复（ROSC）后很快清醒患者的应用价值好象已经建立。但是，紧急冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入能否改善ROSC后意识没有恢复患者的预后还不清楚。

这个临床研究结果可以归纳为如下几点：多数OHCA复苏后神志不清并没有明显心源性原因的患者可发现有冠心病和急性或新近发生的冠状动脉病变；多数有ST段抬高和相当比例ROSC后有心电图变化的患者可发现有冠心病和急性或新近发生的冠状动脉病变；紧急冠状动脉造影和成功的紧急PCI与改善OHCA后住院生存率有独立的关系。

参考文献

[1]Zanuttini D， ARmellini I， NucifoRa G， et al. Impact of emeRgency coRonaRy angiogRaphy on in-hospital outcome of unconscious suRvivoRs afteR out-of-hospital caRdiac aRRest[J].Am J CaRdiol，2012，110（12）：1723-1728.

7 造成晕厥的危机生命的原因

SemhaR Tewelde

晕厥是大脑突然没有血液供应所致，通常由血压调节紊乱或心脏问题引起。晕厥大致可分为三类；神经反射（60%），体位性（15%），和心脏因素（15%）。即使在没有明确心源性晕厥诊断情况下，已知的结构性心脏疾病（CAD）或有电传导紊乱的证据都与不良预后相关。

心脏晕厥的原因也可分为三类：器质性心脏疾病，阻塞性病变，和潜在的心律失常。器质性：缺血性心脏疾病，扩张型心肌病等； 阻塞性：肥厚性心肌病，主动脉瓣/二尖瓣狭窄，心房粘液瘤，肺高血压，PE，心包填塞；心律失常因素：过缓（病态窦房结、房室传导阻滞、窦性停搏/暂停），过速[SVT（AVNRT/ AVRT）、旁路（WPW）]、或原发性心律失常

参考文献

[1]Khoo C， ChakRabaRti S， ARbouR L， et al. Recognizing life-thReatening causes of syncope[J].CaRdiol Clin，2013，31（1）：51-66.

8 机械与人工胸外按压

SemhaR Tewelde

最近的一项荟萃分析报道对12项用人工和机械（负荷均匀按压带或驱动活塞）按压心肺复苏（CPR）的院外心搏骤停研究（6538例1824 ROSC）进行了质量评估 。与手动CPR心肺复苏相比，负荷均匀按压带可明显提高ROSC（比值比为1，62，P<0，001）。活塞驱动CPR的治疗效果与人工心肺复苏类似。负荷均匀按压带CPR心肺复苏ROSC率的差异百分比为8，3%，而活塞驱动CPR 为5，2%。与人工心肺复苏相比，这两个机械心肺复苏仪的应用产生了显着的增加ROSC的治疗效果（比值比为1，53，P<0，001）。

参考文献

[1]Westfall M， KRantz S， Mullin C， et al. Mechanical veRsus manual chest compRessions in out-of-hospital caRdiac aRRest[J]. CRit CaRe Med， 2013， 41（7）：1782-1789.

9 治療性低温的新用途

Amal Mattu

治疗低温，超过心搏骤停幸存者以外的应用。

在新的实验报告里，中度治疗性低温用于治疗心源性休克。这些研究发现（中度治疗性低温）改善循环支持，增加末梢血管阻力，及减少血管加压素的应用，最终导致心肌氧耗量的减低。虽然目前建议中度治疗低温只用于心搏骤停幸存者，但这些初期报告的结果却支持它在任何血液动力学不稳定患者中的应用。

参考文献

[1]Zobel C， AdleR C， KRanz A， et al. Mild theRapeutic hypotheRmia in caRdiogenic shock syndRome[J].CRit CaRe Med，2012， 40（6）：1715-1723.

10 挽救PCI和ECMO在STEMI伴电除颤无效性室颤时的应用

Ali FaRzad

治疗STEMI的首要目标是快速冠状动脉血运重建。 STEMI偶尔会并发心室颤动（ VF ）心搏骤停。高质量的胸部按压和早期除颤将提高生存率。但是， 在常规ACLS措施失败或患者出现除颤无效的VF情况下，可采取哪些措施？

有些人认为，对在转运途中进行心肺复苏的患者进行紧急PCI可能是有意的。如果认为心搏骤停是由于持续缺血和梗死造成的，在与心内科医生密切磋商后，可考虑此项选择。然而，缺乏确切的数据，这也只是在极少数的病例报告报告中描述过。静动脉ECMO在保证重要器官灌注和减少多器官衰竭风险方面可能是有作用的。 在血运重建和心律恢复后还可以利用ECMO的管路进行低温治疗。年轻、没有慢性疾病和骤停后立即进行复苏的患者的生存率是最高的。

结论： 在STEMI伴除颤无效性室颤情况下，可考虑做紧急挽救PCI和ECMO。

参考文献

[1]BRown DFM， JaffeR FA， BakeR JN， GuRol ME. Case RecoRds of the Massachusetts GeneRal Hospital. Case 28-2013. A 52-yeaR-old man with with caRdiac aRRest afteR an acute myocaRdial infaRction[J].N Engl J Med，2013，369（11）：1047-1054.

11 在心室颤动时，要转到心导管室

EMedHome，com

急诊医师可能会遇见一个因急性STEMI患者，就诊时清醒和警觉，但随后 出现了顽固性室颤。典型的做法是在急诊科继续执行ACLS方案，直到室颤终止，然后将患者转移到心导管室行紧急PCI。然而，急诊医生应该知道，在持续性室颤情形下，有在进行心肺复苏同时进行挽救PCI的先例。介入心脏医生可能不愿将患者在室颤时送进导管室 。由于除颤无反应顽固性室颤在许多情况下是由持续性缺血和梗死造成的，因此PCI有可能会有利于终止室颤。先进的气道管理，抗心律失常药物，肾上腺素或加压素，都可以在迅速转移患者到导管室做血运重建的同时进行。提倡转移除颤无反应顽固性室颤患者到导管室可能是急诊医生义不容辞的责任，尤其是在到达急诊科时神经系统无异常的患者 。

参考文献

[1]BRown DFM， JaffeR FA， BakeR JN， et al. Case 28-2013 - A 52-yeaR-old man with caRdiac aRRest afteR an acute myocaRdial infaRction[J]. N Engl J Med， 2013， 369（11）：1047-1054.

12 垂体后叶素，激素和肾上腺素—心搏骤停的一个新的混合剂

Haney Mallemat

近几年来对肾上腺素在医院外心搏骤停的作用已有质疑，尤其是对神经系统预后的影响。最近的一项研究显示，在院内心搏骤停抢救时，当肾上腺素与垂体后叶素和甲基强的松龙联合使用时，可改善生存率和神经系统预后。希腊的研究人员对268例院内心搏骤停患者随机的分成肾上腺素+安慰剂组（对照组，n=138 ）或垂体后叶素，肾上腺素及甲基强的松龙组（治疗组，n=130 ）。在心肺复苏的前5个周期，垂体后叶素（ 20 IU ）与肾上腺素同时给予；然后只给肾上腺素（如果有必要的话）。甲基强的松龙（40 mg）只在第一个CPR周期给予。如果自主循环（ROSC）恢复 ，但患者处于休克状态，7 d内每天要给300 mg的甲基强的松龙。 主要研究指标为ROSC超过20 min，存活出院并监测神经预后。

结果发现，治疗组患者在在下列几方面有统计学意义：ROSC恢复>20 min（ 84% vs. 66% ），具有良好的神经系统的恢复（ 14% vs. 5% ）， ROSC后出现休克 （21% vs. 8% ），较好的血流动力学参数，较轻的器官功能障碍，和更好的中央静脉血氧饱和度水平。

要点：这项研究可能会提示一个充满希望的治疗院内心搏骤停新方法，应该给予重点考虑。

参考文献

[1]Jacobs IG， Finn JC， Jelinek GA， et al. Effect of adRenaline on suRvival in out-of-hospital caRdiac aRRest： A Randomized double-blind placebo-contRolled tRial[J].Resuscitation，2011，82（9）：1138-1143.

[2]Mentzelopoulos SD， Malachias S， Chamos C， et al. VasopRessin， steRoids， and epinephRine and neuRologically favoRable suRvival afteR in-hospital caRdiac aRRest： a Randomized clinical tRial[J]. JAMA，2013，310（3）：270-279.

13 提高心肺復苏率！抢救室必备的工具

John GReenwood

想要提高抢救室复苏成功率吗？在智能手机上应用程序上下载一个节拍器，将它设置为每分钟100～120次的速度。有许多便宜（甚至是免费）的并与iOS和AndRoid设备兼容的节拍器。

一个文献回顾对在CPR时应用反馈装置的证据进行了分析，发现：与基线相比，在应用节拍器后胸部按压频率和呼气末CO₂都有改善；在心肺复苏过程中，每分钟手离开时间有显着的改善；20秒内插管成功比例提高；在院前就使用时可增加存活率。所以，到App店下载一个免费的节拍器。你的复苏团队将能够掌握他们的按压频率- 他们不需要再听你唱歌了

参考文献

[1]Yeung J， Meeks R， Edelson D， et al. The use of CPR feedback/pRompt devices duRing tRaining and CPR peRfoRmance： A systematic Review[J].Resuscitation， 2009， 80（7）：743-751.

美国急诊医学教育之家—每日一题

（EMedHome，com—Daily Questions）

问题：按最初的设想，快速顺序插管（RSI）是指同时给予镇静和肌松弛药，在等待肌松弛药生效前没有必要进行人工通风-除非需要防止低氧血症。为什么会有RSI的产生及其在急诊科的应用？

答案：快速顺序插管是由麻醉医师为具有高误吸风险的手术患者所设计。这一（麻醉）诱导方法已被急诊科采用，因为所有急诊科的患者都必须被认为属于高误吸危险人群 （Ann of EM， V. 59， p.165）。

问题：如果一个健康的成年人在用100%氧有效氧合和通气后，出现呼吸暂停，在无继续给氧的条件下，大概会需要多长时间氧饱和度会降到90%以下？

答案：6分钟 （Annalsof EM， Vol 52， pg. 3）。

问题：哪个位置放除颤垫/除颤板是最有效的？

答案：4个放除颤垫的位置（前外侧-前外侧，前-后，前-左肩胛骨下，和前-右肩胛骨下）有同样的治疗心律失常的效果。 4个位置中的任何一个都可用来除颤（CiRculation，2010，122：S706）。

问题：在复苏一个新生儿过程中，辅助通气的頻率应该是什么？

答案：每分钟40～60次 （CiRculation， 2010，122（18 Suppl 3）：S909-19）。

问题：对一个新生儿进行复苏时开始胸外按压的适应症是什么？

答案：胸外按压的指征为心跳低于每分钟60次，即使在给氧30秒钟后有足够的通氣 （CiRculation， 2010， 122： S909）。

问题：在复苏一个由低温造成的心搏骤停患者时，血钾高于什么水平可认为CPR是徒劳的？

答案：当血钾高于12 mmol/L时，应考虑终止CPR （NEJM， Vol. 367， pg. 1936）。

问题：全国心肺复苏数据库（NRCPR）是美国最大的有关医院内心跳骤停的数据库。它的资料证明出院存活率是多少？

答案：NRCPR发表的出院存活率只有18% （Am J EM， ePub， Online 3/28/13）。

问题：可以用超声下没有心脏活动来预测心搏骤停复苏失败吗？

答案：目前证据还不支持只用超声来判断心搏骤停患者的预后。一个最新的文献综述显示超声下的心脏停搏患者的住院存活率为2.4%。值得注意的是，与出院存活率或神经恢复比，住院存活率的临床意义要明显差 （Ann of EM， epub， Online 5/17/13）。

问题：根据目前最新的ACLS指南，在电击除颤室颤/无脉搏室速后，紧接的步骤应该是什么？

答案：电击后应立即恢复CPR（不要检查心律或脉搏，开始胸外按压），2 min后再进行下一次心律检查 （CiRculation，2010，122：S729）。

问题：由高血镁造成的心搏骤停和严重的心肌毒性时的治疗方法是什么？

答案：静脉注射钙（氯化钙[10%]5～10 mL或葡萄糖酸钙[10%]15～30mL，2～5 min静脉注入）（CiRculation， 2010，122： S829-S861）。

问题：在没有任何神经肌肉疾病的患者中，琥珀胆碱通常会产生多高的钾的短暂上升？在有神经肌肉疾病患者中又怎样？

答案：在无神经肌肉疾病个体中，琥珀胆碱通常会会使钾短暂升高大约0.55 mEq/L。而在患有神经肌肉疾病的患者中，平均钾增高值为1.8 mEq/L（JEM， Vol. 43， p.280）。

问题：什么是儿茶酚胺诱导的多形性室性心动过速（CPVT）？

答案：CPVT是一个由肾上腺素介导的心律失常，通常由运动或情绪紧张引起，心脏结构多属正常。这是一个在儿童中导致心源性晕厥和猝死的重要原因（PediatR EmeRg CaRe，Vol. 27：1065）。

问题：临床医生经常会在胸外按压时检查动脉搏动，以评估按压的有效性。为什么在心肺复苏过程中检查股动脉时必须谨慎？

答案：由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流逆行进入静脉系统可能会产生搏动。因此，在触诊股骨三角区时的搏动可能是由静脉而不是动脉搏动产生的（CiRculation，2010：S729）。

问题：在美国院外心搏骤停（OHCA）的存活率是什么？经过几十年的研究，在过去30年里的存活率有什么改变？

答案：美国OHCA存活率为9.6%，在过去的三十年里，OHCA的存活率在美国实际上一直没有改变 （CRitical CaRe， 2013，17：R235）。

问题：在检查新生儿动脉搏动时，什么部位最为准确？

答案：脐带脉搏 （CiRculation，122（18 Suppl 3）：S909-19）.

问题：什么是造成与输血有关死亡的首要原因？

答案：与输血有关的急性肺损伤（TRALI）（Lancet， 2013，382（9896）：984-994）。

（收稿日期：2013-11-12）

（本文编辑：邵菊芳）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，028

作者单位：UniveRsity of MaRyland，USA

Email：fxiao88@gmail，com

P111-114