被延时的儿童角膜穿孔伤急诊救治

陆斌 杨亚波 任艳红 冯佳 朱慧慧 方俊

角膜穿孔伤是儿童常见的急诊眼外伤，通常建议受伤后24 h内需要及时行清创修复手术[1]，术前延搁时间越长，并发症增多并加重，预后差。本院于2006年3月至2013年3月收治7例因各种原因导致72 h以上才接受急诊手术的患儿，在常规手术方式基础上进行改良治疗，取得一定效果，现将治疗和观察结果报道如下。

1 资料与方法

1，1 一般资料

2006年3月至2013年3月浙江大学医学院附属儿童医院急诊收治的角膜穿孔伤患儿共7例，受伤时间均大于72 h。男性5例，女性2例，年龄9个月至9岁，平均年龄3，7岁。致伤物：剪刀3例，竹片2例，钥匙1例，酒瓶玻璃1例。受伤程度：单纯角膜穿孔3例，合并外伤性白内障3例，合并外伤性白内障及玻璃体溢出1例。所有患儿均伴有创口部虹膜嵌顿和不同程度的前房积脓，角膜创口炎性浸润、水肿，1例已存在角膜溃疡。嵌顿的虹膜表面覆被厚重的黄白色炎性纤维膜。延搁原因：5例为受伤当时家长未引起重视，发现眼红明显后才就诊，当地医院转至本院；1例为父亲得知病情后赶回外地带至本院就诊；1例为多家医院转诊而延搁。接诊时，2例已静脉输注头孢类抗生素（产地不详）抗感染治疗2 d，5例已使用左氧氟沙星滴眼液（正大福瑞达制药，中国山东）3 d，1例未曾用任何药物，1例患儿尚有上呼吸道感染伴体温38，4 ℃，仅有2例患儿家长被告知需要禁食。

1，2 治疗方法

1，2，1 术前处理 即刻禁食，眼睑皮肤和睑缘5 %聚维酮碘（民生药业，中国杭州）消毒，洁净棉签拭取创口分泌物送细菌培养。左氧氟沙星滴眼液（参天制药，日本大阪）5 min一次，滴6次。急诊血液检查，眼眶CT扫描。静脉滴注头孢他定（葛兰素史克制药，意大利维罗纳）50 mg/kg Bid抗感染治疗。

1，2，2 术中处理 禁食8 h后，全麻下手术。在常规清创基础上，分别在虹膜表面纤维膜清理前后予稀释至1%的聚维酮碘（PVP-I）冲洗结膜囊两次。彻底清理虹膜表面渗出物后，使用灌注双套针，在粘弹剂的辅助下分离虹膜和角膜粘连，清理出前房内积脓。再次1%PVP-I消毒结膜囊一次，换用清洁手术器械包。粘弹剂辅助下回纳虹膜，将溢入前房的晶状体皮质和玻璃体剪离和吸除，清除角膜创口两侧的虹膜残留色素。缝合角膜时，深度控制在90%角膜厚度左右，跨度为完全透明角膜外侧约2 mm左右处进出缝针，缝扎力度稍紧，呈轻度的垅状隆起。前房内无菌空气泡留存，加深虹膜与晶状体前囊、玻璃体与角膜内皮的距离。术毕，眼罩盖术眼。

1，2，3 术后治疗 1例发热患儿送外科监护病房。术眼左氧氟沙星滴眼液2 h术眼一次，用3次后改用4～6/d次。常规滴注头孢他啶抗感染7～9 d，联合首次剂量5 mg/kg Qd甲基强的松龙静滴7 d。

2 结果

以NagahaRa和Shimizu[2]的角膜创口透明度分级和Moon等[3]的前房纤维蛋白渗出程度分级评估术后第1、3、7天和第2周的炎症反应轻重（表1）。术后创口分泌物细菌培养仅1例阳性，为表皮葡萄球菌。术后3个月远期角膜基质白色疤痕愈合7例，虹膜后粘连的面积大于2个象限5例，明显前房角的粘连6例，继发性青光眼2例，未出现继发视网膜脱离。与文献[4-5]报道比较，术后前房炎症反应均较重，并发症较多。7例患儿检影验光检查显示角膜不规则散光。术眼1例术眼矫正视力为0，5，其他患儿矫正视力均低于0，3。其中1例患儿因晶状体皮质膨胀同时伴有瞳孔区玻璃体的嵌顿，1周后转外院行晶状体及玻璃体切除手术，术后定期随访5年，未见玻璃体炎症的侵袭，最终矫正视力为0，1。

3 讨论

角膜穿孔伤在眼科急诊中属于重症，由于眼部结构的特殊性，特别是角膜无血管的特点，加之致伤物多为生活用剪刀、玻璃等非洁净物，即使及时得到有效治疗，仍会引起严重的眼内感染，发展至全眼球炎的风险。本组病例中，术后第1天角膜创口均严重水肿，前房内形成纤维蛋白凝块；至一周仍有角膜创口中度水肿，前房内中厚膜状纤维蛋白渗出；治疗延续术后第2周才明显缓解，但仍有1例前房纤维蛋白呈薄沙状。与文献比较，术后前期前房炎症反应严重，与受伤时间过长，角膜本身和前房内已被感染侵袭有关。

患儿需要全身麻醉下手术抢救，术前准备期间内及时给予局部和全身有效的抗感染治疗可减轻组织的炎性损伤， 本组采用的抗生素是2006年版美国眼科临床指南建议的局部使用左氧氟沙星滴眼液，静脉用药使用能通过血-视网膜屏障，在前房和玻璃体中可达到有效抗菌效果的头孢他啶。Donahue等[6]的研究发现化脓性眼内炎中表皮葡萄球菌，溶血性链球菌等革兰氏阳性菌是主要的致病菌。尽管术中采用对角膜上皮及内皮组织的损伤较小的1% PVP-I消毒液[7]进行有效的结膜囊清洗，近年来发现表皮葡萄菌菌落周围黏性物质的产生率已达50%[8]，容易黏附到手术器械上，在手术进入内眼操作时需要更换手术器械，可最大程度地减少眼表细菌进入眼内，减轻医源性损伤。本组仅有的细菌培养阳性结果也显示是表皮葡萄球菌感染。

术前角膜创口缘活动性的感染，可能侵袭到常规的线结部位，适度增加深度和跨度，防止缝线松脱。本组采用了约2 mm的宽度，未见炎症侵袭至缝线受力组织。采用呈垅状高度的角膜状态，组织一定的回张力可填补创口区活动性病变导致的部分基质丢失，维持良好的水密状态。前房内注入无菌空气泡可预防虹膜前粘连和角膜后弹力层的脱离[9]，同时加深前房，开放前房角，利于前房内残留粘弹剂的自行清除。关于污染虹膜的回纳，后期观察感染能够控制并未见有交感性眼炎发生的体征，作者认为在彻底清创的基础上，尽可能恢复虹膜，以减轻术后视功能的进一步损伤。当然，对于超长时间的虹膜回纳是否会增加远期交感性眼炎的发生机会，需要进一步的观察和免疫学研究。

鉴于糖皮质激素对患儿全身和局部的不良影响[10]，甲基强的松龙静滴的办法在抑制前房内炎症反应的同时，避免局部使用激素对角膜愈合的影响。当前房内炎症和角膜创口感染明显减轻后，改用非甾体类滴眼液控制炎症反应。术后仅用眼罩盖眼保护，可增加滴眼液的使用频度，确保抗感染治疗及时和有效。

本组患儿由于术前时间的耽搁，尽管采用优化的救治手段，但严重的创口感染直接影响了术后的炎症反应，也使后期青光眼、角膜疤痕性不规则散光、难治性弱视、低视力等并发症发生率高于Omobolanle 等[5]的报道，因此，有效的患儿眼外伤的院前宣教[11]和处理，可以极大地缩短就诊时间，不仅儿童的监护者有义务了解相关知识，普通医务人员更应熟悉儿童眼外伤救治的特点，积极做好术前抢救工作，以更好提高儿童眼外伤的治疗质量。

参考文献

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（收稿日期：2013-07-11）

（本文编辑：邵菊芳）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，024

作者单位：310003 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院眼科（陆斌、任艳红、冯佳、朱慧慧、方俊）；浙江大学医学院附属第二医院眼科中心（杨亚波）

通信作者：杨亚波，Email： yabyang@hotmail，com

P99-101