体外膜肺氧合在儿童急性暴发性心肌炎中的应用

宁铂涛 张晨美 林茹 谈林华 刘涛 叶盛 杨子浩 陈振杰

急性暴发性心肌炎病情严重，进展迅速，但是，在心肌功能恢复前，其心肺和终末器官功能如能得到有效的支持，患者心室功能可以恢复正常。当临床上最大限度的药物治疗无效时，体外膜肺氧合（extRacoRpoReal membRane oxygenation， ECMO）支持被认为是最有效的支持手段[1-2]。

ECMO是一种呼吸循环支持技术， 其原理是在血泵的驱动下，经过膜式氧合器氧合，再输回患者体内，能同时提供左、右心室辅助，而且可代替肺功能，在心肺得到休息的同时，为心肺功能衰竭患者提供稳定的循环血量，及时有效地恢复心、脑等重要脏器的血供和氧供[3]。Hill等[4]于1972年成功进行了首次静脉-动脉（venous-aRteRial， V-A）ECMO治疗，此后ECMO在临床上的应用迅速发展，并取得较好的临床效果。本研究总结ECMO在5例急性暴发性心肌炎患儿的临床应用，探讨其在儿童急性暴发性心肌炎的临床应用效果。

1 资料与方法

1，1 研究对象

2009年2月至2012年11月在浙江大学医学院附属儿童医院儿科重症监护室住院的急性暴发性心肌炎患儿，并应用ECMO辅助治疗的患儿5例。其中男2例，女3例，年龄9～13岁（中位年龄10岁），体质量25～33 kg（平均29，6 kg）。ECMO辅助时间为40～142 h，平均89，8 h。在5例患儿中，2例表现为严重循环衰竭，3例表现为心搏骤停。3例为心肺复苏胸外按压（caRdiopulmonaRy Resuscitation， CPR）同时建立ECMO（E-CPR）。

1，2 方法

ECMO在重症监护室建立，应用Maquet ECMO套包5例（迈柯唯，拉施塔特，德国）。ECMO系统包括离心泵、膜式氧合器、空氧混合装置、氧饱和度探头及循环管路。5例患儿全部采用V-A ECMO。插管前3 min静脉给予肝素1 mg/kg，ECMO建立后根据活化凝血时间（ACT）监测结果决定肝素维持量，使ACT维持在140～220 s。在ECMO支持期间血管活性药物用量逐渐减少甚至停止使用，呼吸支持采用同步间歇指令通气模式，FiO2 30%～45%，呼吸频率10～15次/min，潮气量减半，呼吸末正压（PEEP）4～5 cmH₂O （1 cmH₂O=0，098 kPa）。辅助流量根据患儿血液动力学指标来调整，其范围50～150 mL/（min·kg），使静脉血氧饱和度维持在65%以上，送入膜肺的空氧混合气FiO2维持在40%～60%，使得动脉血氧饱和度不低于95%。每日通过超声心动图、胸部X光片、血气结果及血流动力学指标评估ECMO运行期间患儿的循环与呼吸情况。当患儿心脏功能基本恢复并有一定贮备时，逐渐降低辅助流量，同时增加血管活性药物的用量，适当延长ACT时间，当辅助流量减少到全流量的10%～20%时候可以尝试撤离ECMO，观察约30 min，患儿循环呼吸平稳可拔除插管。颈部血管予以结扎，股动脉和静脉予以修补。

2 结果

进行ECMO的同时，5例患儿均同时应用呼吸机辅助通气，ECMO应用前均使用较大剂量的血管活性药物肾上腺素[0，2～1 μg/（kg·min）]、多巴胺[10～15 μg/（kg·min）]和（或）多巴酚丁胺[10～20 μg/（kg·min）]治疗，辅助前血压持续不能改善。ECMO后30 min心率、血压、氧饱和度得到明显改善（表1）。

5例患儿均采用V-A ECMO模式建立体外循环，ECMO平均支持时间为89，8 h（40～142 h），其中4例成功脱离ECMO并存活出院，脱机和生存例数均为4例。ECMO运行期间出现的并发症主要为伤口出血3例、溶血所致急性肾功能衰竭和伤口出血1例及高血糖1例。随访4个月到4年零2个月，4例存活患儿心脏功能均恢复正常，其他器官功能亦未见异常表现，学习生活功能良好（表2）。

3 讨论

在临床上，急性暴发性心肌炎病例的病死率高，没有ECMO支持下其病死率将近50%[5]，因此对于大多数暴发性心肌炎患者来说，就诊时必须得到紧急的处理，如及时的ECMO支持。本组5例急性暴发性心肌炎患儿均及时的得到ECMO支持，4例存活，其效果远超过既往的常规免疫治疗。

虽然不是所有的伴有心律失常或者终末器官衰竭的患者都需要ECMO支持，但是他们循环功能随时可能失代偿，因此，这些必须根据患者的临床综合状况去判断。文献[6-7]报道将心律失常、终末器官衰竭和循环衰竭三者作为ECMO支持的指征。对于需要ECMO的急性暴发性心肌炎患者来说，置管和抉择必须非常迅速[8]。笔者将这些患儿直接送入重症监护室，立即行床边置管。如果患儿经过两轮心肺复苏后仍然没有获得稳定的循环，笔者会启动快速ECMO。从本组的3例患儿CPR患者来看，CPR后获得稳定的循环功能可能性非常小，并且长时间的CPR会显著增加神经系统损害的风险。考虑到暴发性心肌炎的恶性程度以及早期机械支持的相对低风险，对合并心律失常、终末器官衰竭或者伴有循环衰竭的患儿，选择ECMO是合理的。

ECMO转流方式有两种[9]：（1）V-V转流，经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉，原理是将静脉血在流经肺之前已部分气体交换，弥补肺功能的不足，V-V转流适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险的病例；（2）V-A转流，经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉，V-A转流是可同时支持心肺功能的连接方式，适合心功能衰竭、肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。因此，本组5例急性暴发性心肌炎患儿全部选用V-A转流方式。

ECMO支持的暴发性心肌炎患儿生存率与疾病的严重程度密切相关[10]。本组1例患儿死亡，该患儿入院后立即进行了E-CPR，但是入院时其一般状况非常差，心率为15次/min，收缩压为45 mmHg（1 mmHg=0，133 kPa），SPO2为35%，并且在ECMO运作期间并发溶血肾衰，最终因心脏功能不可恢复并发多脏器功能衰竭，未能撤离ECMO和呼吸机而死亡。在本研究中，4例行ECMO的暴发性心肌炎患儿恢复了正常的心脏功能，ECMO的总体生存率比较高（4/5）。这些数据高于Teele等[11]的报道。主要原因在于本组的病例数太少，仅为5例。此外，体外生命支持组织登记的数据表明ECMO进行时间超过12，5 d，将增加心脏患儿的病死率[12]。而笔者使用ECMO时间的平均数少于4 d（89，8 h），说明短期的ECMO支持是提高暴发性心肌炎患者生存率的桥梁。CaRdaRelli等[13]报道 E-CPR的病死率达到了40%，本组3例为E-CPR，存活2例，高于文献报道。这可能与病例数较少，ECMO建立的时机及心肺复苏的有效性等相关。

ECMO可以有效地为可逆性心肺衰竭患儿提供辅助支持，对改善机体氧合、排除多余二氧化碳、维持血流动力学的稳定、促进心肺功能的恢复十分有效。临床上把握ECMO治疗时机，最大程度地降低和减少相关并发症，是提高ECMO治疗成功率的关键。总之，ECMO是抢救急性暴发性心肌炎的强力有效措施。

参考文献

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（收稿日期：2013-05-17）

（本文编辑：邵菊芳）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，022

基金项目：国家自然基金项目（81270045）；中央高校基本科研业务费专项基金（2013QNA7024）

作者单位：310003 杭州，浙江大学医学院附属儿童医院重症监护室（宁铂涛、张晨美、刘涛、叶盛、杨子浩、陈振杰），胸外科（林茹），外科监护室（谈林华）

通信作者：张晨美，Email： chzcm@zju，edu，cn

P93-95