机动车事故致间接性视神经损伤的临床研究

郭建 付研 丁宁 陈小雄

【摘要】目的 探讨视神经损伤（optic neRve injuRy，ONI）保守治疗中使用激素的疗效，视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）在非手术治疗患者预后判断中的作用。方法 北京同仁医院急诊外科收治的机动车事故致颅面部损伤患者253例，将其中89例符合条件的ONI患者随机分为两组：激素治疗组（A组）44例，使用甲强龙等治疗7 d；非激素治疗组（B组）45例，不使用激素治疗7 d。比较两组患者视力恢复等级及时间。89例患者均行VEP检查。结果 两组患者性别、年龄、BMI差异无统计学意义（P>0，05）。摩托车组ONI发生率高于汽车组（P<0，01）；在摩托车事故中配戴头盔组ONI的发生率明显低于未佩带组（P<0，01）。A组与B组治疗效果差异无统计学意义（P>0，05）；两组黑朦患者视力恢复等级差异无统计学意义（P>0，05）；但A组患者恢复时间早于B组（P<0，01）。VEP对于判断ONI患者预后差异具有统计学意义；非熄灭型组视力有改善者治疗前后其振幅及潜伏期差异具有统计学意义（P<0，01）。结论 摩托车事故致颅面部损伤是ONI的最主要原因。佩戴头盔能有效地降低摩托车事故所致ONI的发生率。应用激素对于患者最终预后在本实验中差异无统计学意义，激素的应用可缩短恢复时间但增加并发症的发生率。VEP是判断视ONI患者预后的有效手段；VEP中P波振幅及潜伏期的恢复与患者视力改善有非常密切的关系。

【关键词】视觉诱发电位；视神经损伤；机动车事故

Clinical study of indiRect optic neRve injuRy caused by motoR vehicle accident Guo Jian， Fu Yan， Ding Ning， Chen Xiaoxiong. EmeRgency DepaRtment， Beijing TongRen Hospital Affiliated to Capital Medical UniveRsity， Beijing 100730， China

CoRResponding authoR：Ding Ning， Email：dingningab@163，com

【AbstRact】Objective To evaluate the cuRative effects of intRavenous methylpRednisolone （IVMP） duRing the conseRvative management foR patients with indiRect optic neRve injuRy （ONI）， and to analyze the benefits of visual evoked potential （VEP） monitoRing in pRognosis assessment.Methods Among the 253 patients with cRanial-facial injuRy， 108 suffeRRed fRom optic neRve injuRy including 89 cases without optic neRve decompRession tReatment. These 89 patients weRe Randomly divided into： gRoup A， in which patients weRe given methylpRednisolone intRavenously foR 7 days； and gRoup B， in which patients without methylpRednisolone tReatment. The extent of and time RequiRed foR eyesight RecoveRy weRe RecoRded. VEP measuRement was caRRied out in all cases.Results No diffeRences in gendeR， age and BMI （Body Mass Index， all P>0，05） weRe obseRved. The incidence of ONI was higheR in patients with motoRcycle accident than that in those with caR accident （P<0，01）. In the motoRcycle accidents， casualties weaRing a helmet had loweR incidence of ONI （P<0，01）. Patients tReated with methylpRednisolone had a shoRteR RecoveRy time （P<0，01） fRom blindness， howeveR theRe was no diffeRence in long-teRm outcome between gRoup A and B. In patients with visual impRovement in the "non-extinguished" gRoup， the amplitude and latency of the P wave of VEP weRe maRkedly amelioRated afteR the tReatments （P<0，01）. Conclusions Most of the ONI casualties in ouR study weRe Resulted fRom motoRcycle accidents， and weaRing a helmet is an effective pRotection measuRe. The intRavenous methylpRednisolone （IVMP） showed no effect on impRoving the pRognosis in patients with conseRvative tReatment. The IVMP shoRtened the RecoveRy time at the expense of incRease in Risk of complications. VEP examination is beneficial in pRognosis assessment foR non-opeRative ONI patients. The impRovement of the amplitude and latency of P wave has close coRRelations with patients' visual RecoveRy.

【Key woRds】Visual evoked potential （VEP）； Optic neRve injuRy （ONI）； MotoR vehicle accident

视神经损伤（optic neRve injuRy，ONI）是一种视力损伤严重、预后较差的眼外伤。间接性视神经损伤占头部闭合性损伤的比例近5%[1]，占全部ONI的比例近90%，其治疗方式目前仍存在争议，且永久性视力丧失多不可避免。本研究拟就保守治疗过程中激素的使用及VEP对于判断非手术ONI患者预后的作用等进行深入探讨。

1 资料与方法

1，1 病例选择

本研究总结了2011年6月至2012年2月北京同仁医院急诊外科收治的机动车事故致颅面部损伤患者253例，其中108例存在ONI，表现为视力下降或视力丧失（左眼41例，右眼67例）。其中89例符合以下纳入标准：（1）头外伤史且受伤事件小于72 h；（2）包括视力完全丧失，明显减弱或视野缺损；（3）损伤侧直接光反应减弱或消失，间接光反应存在；（4）眼球结构完整， 除外脑疝及动眼神经损伤；（5）所有患者均神志清醒并均能配合查体及辅助检查；（6）患者不接受手术治疗。

1，2 一般资料

在所有253例患者中，男性215例，女性38例。符合条件的89例患者中男性76例，女性13例，平均（27，2±9，6）岁。

1，3 主要实验用药物和实验用仪器

甲泼尼龙琥珀酸钠（0，5 g/支，PfizeR ManufactuRing Belgium NV）；甲泼尼龙琥珀酸（40 mg/支，PfizeR ManufactuRing Belgium NV）；20%甘露醇（250 mL/瓶，双鹤药业）；单唾液酸四己糖神经节苷脂钠（40 mg/支，齐鲁制药有限公司）。视觉诱发电位仪（型号：GT-2000 NV，重庆国特医疗设备有限公司，中国）。

1，4 研究方法

所有入选对象均登记姓名、性别、年龄、联系方式，并于就诊时详细记录其致伤方式。以固定身高体重计测量所有受试者身高（m）、体质量（kg），计算体重指数BMI。BMI=kg/m2。分别比较汽车组与摩托车组，摩托车组中佩戴头盔组与未佩戴头盔组ONI发生率有无差异。

将89例ONI患者分为：（1）A组为激素治疗组，采用甲泼尼龙琥珀酸钠0，5 g/d治疗4 d后，减量至40 mg/d治疗3 d， 20%甘露醇250 mL/d，单唾液酸四己糖神经节甘脂钠100 mg/d治疗7 d；B组为对照组，不使用激素余治疗相同，于伤后两个月评估两组疗效。两组中治疗有效的患者，就其起效时间（0～60 d）进行分析，同时对两组中黑朦患者视力恢复的级别进行比较。

所有89例ONI患者于就诊3 d内行VEP检查，并依检查结果将患者分为熄灭型组和非熄灭型组，比较两组视力改善率，同时比较非熄灭型组中治疗有改善者治疗前后P波振幅、潜伏期的差异。

疗效判定标准：将ONI患者视力水平分为如下五个级别：黑朦、有光感、眼前手动、眼前指数、能见标字视力表（视力>0，05） [2]。经治疗视力提高一个级别以上即认为治疗有效。

1，5 统计学方法

采用SPSS 16，0进行统计学处理，计数资料采用χ2 检验；所有计量资料均采用均数±标准差（x±s） 表示；对于所有正态分布的计量资料，两组样本均数比较采用t检验；两组等级资料的比较采用秩和检验，以P<0，05为差异具有统计学意义。

2 结果

2，1 汽车与摩托车所致ONI的比较

摩托车与汽车事故ONI发生率比较见图1，两者间差异具有统计学意义（χ2=31，034，P<0，01）。

2，2 佩戴头盔在预防摩托车事故所致ONI中的作用

摩托车事故中佩戴头盔、未佩戴头盔ONI发生率的比较见图2，两者间差异具有统计学意义（P<0，01）

2，3 ONI患者保守治疗中使用激素疗效

两组患者的年龄、性别、BMI差异无统计学意义，见表1。两组有效率差异无统计学意义（P>0，05），见表2。两组治疗有效者起效时间差异具有统计学意义（P<0，01），见表2。两组患者治疗前视力级别构成情况见图3，A组和B组中黑朦患者视力恢复级别差异无统计学意义（P>0，05），见表3。

2，4 视觉诱发电位（VEP）在判断ONI患者

预后中的作用

熄灭型组共48例，视力有改善者7例；非熄灭型组共41例，有改善者25例，两组患者视力改善率差异具有统计学意义 （χ2=20，667，P<0，01）。非熄灭型组中视力有改善者治疗前后的振幅、潜伏期差异具有统计学意义且存在显著相关性，见表4。

3 讨论

视神经是额眶内最易受损伤的脑神经之一，额眶部钝挫伤是导致骨性视神经管内ONI的主要原因[3]。视神经管位于眶内壁后部，被融合硬脑膜和骨质所限制，固定于骨管内，活动余地小，视神经管骨折和变形时极易受到挤压和撞击，为视神经最易受伤部位。BhattachaRjee等[1]认为颞眶部外伤所致ONI在摩托车事故中较为多见。这与国际视神经损伤研究小组所得出的结论[4]是一致的。Zhilin等[5]认为骑自行车摔伤是导致ONI的最主要原因，其次是交通事故。但本院ONI患者致伤原因分析显示，机动车事故尤其是摩托车事故是最主要的原因。故而研究机动车事故致ONI的机制，何种措施能最大限度减少交通事故中视神经的损伤是尤为重要的。

激素治疗ONI是国内多数医疗机构的主要手段之一。但 BhattachaRjee等[1]认为间接性ONI保守治疗过程中应用激素对于预后无显著影响；McClenaghan等[6]认为无明确证据表明激素对于ONI患者视力恢复有益，甚至弊大于利；SteinsapiR和GoldbeRg[7]认为大剂量激素的使用会增加ONI合并颅脑损伤患者的病死率，并在动物实验中发现应用激素组视神经轴突数量明显减少[8-11]，故不建议保守治疗中使用激素[7]，同时指出视神经减压术的作用尚不明确[6-7]。马志中等[12]报道手术减压效果不肯定；Chou等[13]主持的国际ONI研究小组，经对133例ONI病例进行跟踪研究后指出，非治疗组、糖皮质治疗组、视神经减压术组间患者视力改善无显著性差异。

VEP是临床上唯一可以客观检查视神经节细胞以上视神经功能的方法，P100波可以在所有健康人身上记录到，正常变异极小且稳定可靠 [14]，所以临床上把P100波作为分析VEP的唯一可靠波成分[15]。VEP对判断视觉信息能否向视皮层传导，是一种十分有效的方法[16]。P100波潜伏期代表传导速度；波幅代表参与视觉兴奋的神经纤维数目，即电位强度[17]。吴超等[15]认为VEP是评估外伤性视神经病变预后的有效指标，但未就其进行相关统计学分析。蔡用舒[18]认为VEP在ONI的诊断及预后判断中有着十分重要的作用，且与患者视力在一定范围内有平行关系。王剑等[19]对150例行视神经减压术的患者进行研究后指出，ONI患者术前应常规进行VEP检查，可较客观地评估预后，但未就VEP在非手术患者预后判断中的作用进行研究。

本研究中摩托车事故是导致ONI的主要原因，其受伤部位多以头面部为主，外力可延轴线传导致视神经管变形或骨折进而导致ONI，而佩戴头盔可以明显地减少摩托车事故所致ONI的发生率；汽车事故导致ONI相对少见，可能由于驾驶员头部前方空旷，胸前有方向盘等阻挡有关。

本研究中，激素治疗组疗效不优于对照组，且不良反应多于对照组（上消化道出血1例、伤口延期愈合及感染5例），但起效时间早于对照组，提示激素的使用可以使显效时间提前，机制可能与糖皮质激素限制了自由基的损害反应，减轻细胞膜水肿，阻断炎症介质及血管活性物质的产生有关[7]。故笔者认为对于存在消化性溃疡、伤口感染、严重糖尿病等疾病的ONI患者，保守治疗过程中使用激素效果甚微，甚至弊大于利；对于外伤后呈黑朦状态的ONI患者，使用激素并不能使其视力恢复程度提高；因激素治疗组较对照组起效时间明显提前，故而对于那些无明显应用禁忌，身体耐受能力好的ONI患者可酌情使用激素。本研究中VEP熄灭型组与非熄灭型组患者其视力改善率差异具有统计学意义，提示如患者伤后行VEP检查呈熄灭型，经治疗其视力改善的可能极低。本实验中48例VEP呈熄灭型患者中7例经治疗有效，其可能原因是脱水药及神经营养药改善了视神经水肿，阻断了视神经水肿-供血动脉闭塞的恶性循环，改善了神经细胞的微环境，进而使部分残存的神经组织恢复传导神经冲动的功能[20]；非熄灭型组患者治疗前后振幅及潜伏期的变化在本实验中与视力改善呈明显相关性，提示对于伤后行VEP呈“非熄灭型”的患者，监测VEP振幅及潜伏期的变化对于患者预后的判断具有十分重要的作用，预示着此项检查在非手术治疗ONI患者预后判断中的广泛前景。

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（收稿日期：2013-03-19）

（本文编辑：邵菊芳）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，020

作者单位：100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院急诊外科

通信作者：丁宁， Email： dingningab@163，com

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