急性心肌梗死早期血清超敏C反应蛋白和前白蛋白与并发急性心力衰竭的关系

陈都 徐峰 陆士奇 陈文静

【摘要】目的 研究急性心肌梗死患者发病早期血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）和前白蛋白（PAB）水平与急性心力衰竭发生及其严重程度的关系。方法 回顾性收集2010年9月至2012年9月间在苏州大学附属第一医院住院并确诊的181例急性心肌梗死患者病历资料，其中114例（63，0%）并发急性心力衰竭归为心力衰竭组并记录其Killip分级，另外67例（37，0%）未并发急性心力衰竭作为对照组。血清hs-CRP（mg/L）和PAB（mg/L）数值为入院次日早晨空腹静脉血样本测得。对血清hs-CRP和PAB等相关临床数据行Logistic回归分析、SpeaRman相关分析、ROC曲线分析。结果 单因素Logistic回归分析显示心力衰竭组血清hs-CRP水平高于对照组（P=0，000），而PAB水平低于对照组（P=0，000）；SpeaRman相关分析显示心力衰竭组血清hs-CRP、PAB水平和Killip分级之间具有相关性（Rhs-CRP=0，234，Phs-CRP=0，003；RPAB=-0，321，PPAB=0，000）；多因素Logistic回归分析提示血清hs-CRP（OR 1，086， 95% CI 1，012～1，167，P=0，023）、PAB（OR 0，991， 95% CI 0，983～0，999，P=0，038）为急性心肌梗死并发急性心力衰竭的独立危险因素；ROC曲线分析得到两者曲线下面积（AUC）分别为：AUChs-CRP=0，722，95% CI 0，651～0，786，AUCPAB=0，723，95% CI 0，652 ～0，787。结论 发病早期血清hs-CRP高或PAB低的急性心肌梗死患者更容易并发急性心力衰竭，两者均为并发急性心力衰竭的独立危险因素，且和心力衰竭的严重程度存在相关性。

【关键词】心肌梗死；急性心力衰竭；超敏C反应蛋白；前白蛋白；Killip分级；ROC曲线；Logistic回归分析；危险因素

The Relationship between seRum C-Reactive pRotein and pRe-albumin and the acute heaRt failuRe duRing the eaRly stage of acute myocaRdial infaRction patients Chen Du， Xu Feng， Lu Shiqi， Chen Wenjing. EmeRgency DepaRtment， The FiRst Affiliated Hospital of Soochow UniveRsity，Suzhou 215006，China

CoRResponding authoR： Xu Feng， Email： sdfyycd@foxmail，com

【AbstRact】Objective To investigate the Relationship between the seRum high sensitive c-Reactive pRotein （hs-CRP） and pRealbumin （PAB） and the acute heaRt failuRe duRing the eaRly stage of acute myocaRdial infaRction （MI） patients.Methods A total of 181 MI patients （male：n=154， 85，1% vs. female：n=27，14，9%）， admitted between SeppembeR 2010 and SeptembeR 2012， weRe enRolled. They weRe divided into heaRt failuRe gRoup （n=114，63，0%） with Killip classification RecoRded and contRol gRoup （n=67， 37，0%） without heaRt failuRe. The levels of seRum hs-CRP and PAB weRe deteRmined fRom the venous blood in the followed moRning afteR admission. The clinical data weRe analyzed by logistic RegRession， SpeaRman coRRelation， and ROC cuRve.Results The seRum level of hs-CRP （mg/L） in the heaRt failuRe gRoup was significantly higheR than that in the contRol gRoup （P=0，000）， while the seRum level of PAB （mg/L） in the heaRt failuRe gRoup was significantly loweR than that in the contRol gRoup （P=0，000）. High level of hs-CRP and low level of PAB weRe significantly coRRelated with Killip classification （Rhs-CRP=0，234，Phs-CRP=0，003；RPAB=-0，321，PPAB=0，000）. SeRum hs-CRP （P=0，023， OR 1，086，95% CI 1，012-1，167） and PAB （P=0，038，OR 0，991，95% CI 0，983-0，999） weRe the independent Risk biomaRkeRs of acute heaRt failuRe subsequent to myocaRdial infaRction deteRmined by multivaRiate logistic RegRession analysis. The aRea undeR the ROC cuRve： AUChs-CRP=0，722，95% CI 0，651-0，786；AUCPAB=0，723，95% CI 0，652-0，787. Conclusions With high level of seRum hs-CRP oR low level of seRum PAB duRing the eaRly stage of acute myocaRdial infaRction， patients weRe pRedisposed to the development of acute heaRt failuRe consequently. Both of them aRe the independent Risk biomaRkeRs of acute heaRt failuRe subsequent to myocaRdial infaRction. FuRtheRmoRe， they weRe significantly coRRelated with seveRity of the heaRt failuRe in teRms of Killip classification.

【Key woRds】MyocaRdial infaRction； Acute heaRt failuRe； High sensitive C-Reactive pRotein； PRealbumin； Killip classification； ROC cuRve； Logistic RegRession analysis； Risk factoR

急性心力衰竭是急性心肌梗死患者的常见并发症，一旦出现往往提示病情危重预后差 [1]。因此，早期识别急性心肌梗死后急性心力衰竭并评估其严重程度具有重要的临床意义。血清中超敏C反应蛋白（high sensitive c-Reactive pRotein，hs-CRP）和前白蛋白（pRealbumin，PAB）是临床中容易获得的两项生化指标，两者在多种疾病的诊断和病情评估中有着广泛的应用。本研究旨在通过回顾性病例对照研究，分析急性心肌梗死发病早期血清hs-CRP、PAB水平与急性心肌梗死并发急性心力衰竭的关系，以及两者是否和心力衰竭严重程度存在相关性，为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1，1 一般资料

回顾性收集2010年9月至2012年9月苏州大学附属第一医院住院并确诊的急性心肌梗死患者181例，男性154例，女性27例，年龄（66，3±13，5）岁，其中114例（63，0%）患者并发急性心力衰竭归为心力衰竭组并记录其Killip分级，另外67例（37，0%）患者未并发急性心力衰竭作为对照组。记录两组患者性别构成、平均年龄、是否合并高血压病、糖尿病及高脂血症等基础疾病以及是否急诊行再灌注治疗等临床资料。血清hs-CRP和PAB数值为入院次日早晨空腹静脉血测得，检测仪器为AU2700型OLYMPUS全自动生化分析仪。患者入院后的基础治疗包括卧床、吸氧、监护，同时给与硝酸酯类及抗血小板药物， 根据病情决定是否行急诊血管再灌注治疗（包括药物溶栓或冠脉支架植入）。

1，2 入选标准与排除标准

心肌梗死患者入选标准为：急性胸痛发作（24 h内）伴或不伴心肌酶谱升高，并满足以下条件之一者：（1）心电图有明显ST段抬高或Q波形成；（2）心脏超声提示节段性运动异常；（3）急诊冠脉造影明确存在冠状动脉明显狭窄或梗死。

急性心肌梗死并发急性心力衰竭的诊断标准为：发病24 h内出现以下情况之一者：（1）急性心肌梗死后新发肺底湿啰音或不能平卧；（2）胸部X片提示肺水肿；（3）心超提示心功能受损（左室射血分数<0，5）。病例排除标准：（1）有病史或相关辅助检查证实发病时合并或者发病近期有过急慢性肺部及其他部位感染者；（2）合并肿瘤或风湿免疫性疾病者。本研究为回顾性病例对照研究，经医院伦理委员会批准。

1，3 统计学方法

计数资料以频数/百分比描述，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s） 描述，非正态分布计量资料以M（P25，P75）描述。采用Logistic回归模型对变量进行单因素及多因素分析以筛选独立危险因素，相关分析采用SpeaRman相关，绘制ROC曲线比较曲线下面积评价指标诊断效能。统计分析及ROC曲线绘制分别使用STATA （v，12）及MedCalc （v，11）完成。以P<0，05为差异具有统计学意义，。

2 结果

如表1所示，单因素Logistic回归分析发现，心力衰竭组和非心力衰竭对照组在年龄（P=0，000）、糖尿病（P=0，011）、血清hs-CRP水平（P=0，000）、PAB水平（P=0，000）以及再灌注治疗（P=0，034）5个变量上差异有统计学意义。

对单因素分析有统计学意义的5个变量进一步做多因素Logistic回归分析显示，合并糖尿病（P=0，047，OR 2，336，95% CI 1，009～5，408）、血清hs-CRP水平高（P=0，023，OR 1，086，95% CI 1，012～1，167）、PAB水平低（P=0，038，OR 0，991，95% CI 0，983～0，999）为急性心肌梗死并发急性心力衰竭的独立危险因素（表2）。

SpeaRman相关分析提示心力衰竭患者的血清hs-CRP、PAB和Killip分级之间存在相关性（Rhs-CRP=0，234，Phs-CRP=0，003；RPAB=-0，321，PPAB=0，000）。

ROC曲线分析得到两者的曲线下面积（AUC）分别为：AUChs-CRP=0，722，95% CI 0，651～0，786，AUCPAB=0，723，95% CI 0，652 ～0，787（图1），两者AUC 均为0，7～0，9，表明其具备中等程度的诊断准确性[2]。

3 讨论

从以上结果可以看出，急性心肌梗死患者发病早期的血清hs-CRP、PAB水平不但与急性心力衰竭的发生相关，而且与心力衰竭的严重程度具有相关性。在动脉血栓损伤血管的病理切片中可看到大量CRP黏附于受损的细胞膜上[3]，这说明CRP与血栓形成和发展上有一定的关系。现有证据支持炎症反应是冠脉斑块形成、进展、破裂的驱动力，血管炎症反应显著的患者预后差。一系列前瞻性的研究证实，人群hs-CRP基线水平的轻度升高会导致长期心血管事件的增加[4]。hs-CRP水平与冠心病密切关系，其预测价值为多个研究所证实，它是冠脉事件发生的独立危险因素[5]。Kim等[6]研究认为，血清hs-CRP>3，5 mg/L，可以作为急性冠脉综合征患者危险分层的一个指标。

NozaRi和 GeRaiely[7]研究了入院首日hs-CRP水平与心肌梗死后左心室收缩功能的关系，发现hs-CRP与左心室的射血分数密切相关（P<0，001）。Foussas等[8]研究认为ST段抬高型心肌梗死患者，发病6 h的hs-CRP水平是静脉溶栓失败和30 d心源性死亡的独立危险因素。另有学者对CRP与慢性稳定性心绞痛患者左室功能的关系做了研究，发现hs-CRP水平和左室射血分数显著相关 （R=-0，11，P=0，004），而且其四分位数和中重度慢性充血性心力衰竭的患病率相关（P<0，01） [9]。COX模型证实hs-CRP是慢性心力衰竭心源性死亡的独立预测因子（HR 1，1，95% CI 1，05～1，15，P<0，01） [10]。从本组多因素Logistic回归分析的结果来看，血清hs-CRP水平（P=0，023，OR 1，086，95% CI 1，012～1，167）还可以作为急性心肌梗死并发急性心力衰竭的独立危险因素。裘云仙等[11]报道急性冠脉综合征患者的hs-CRP高于稳定性冠心病患者并且和IL-6之间呈正相关。高路等[12]研究急性脑梗死患者24 h内 hs-CRP的水平，发现其与患者神经系统缺损程度相关（P<0，01）。本研究表明，血清hs-CRP水平和反映急性心力衰竭严重程度的Killip分级密切相关（Rhs-CRP=0，234，Phs-CRP=0，003）。

血清PAB在肝脏合成，故可作为早期肝功能损伤的指标，比白蛋白敏感，尤其是肝硬化与重症肝炎患者，下降最为显著，其幅度与肝病严重程度一致。吴学飞等[13]表明当机体发生蛋白消耗性疾病如发热、创伤、恶性肿瘤、心肺功能衰竭等任何急需蛋白质的情况下，血清PAB浓度也会迅速下降。与CRP相比，有关PAB与急性心肌梗死关系的报道相对较少。1987年，HaRRison[14]较早研究了急性心肌梗死后PAB的水平，将其与急性心肌梗死后的CRP做了比较。2012年，Zhang等分析了PAB对年轻人的脑梗死和心肌梗死的价值，发现血清PAB是年轻人脑梗死的独立危险因素。本研究中心力衰竭组的PAB水平显著低于对照组（P=0，000），并且和Killip分级密切相关（RPAB=-0，321，PPAB=0，000），多因素分析亦有统计学意义（P=0，038，OR 0，991， 95% CI 0，983～0，999），这说明血清PAB对心肌梗死后心力衰竭的发生同样具有重要意义，其作用机制和临床应用价值值得进一步研究。

CRP及PAB检测对急性炎症反应阳性率高，两者联合检测能提高炎症反应的灵敏度和特异度。在本研究中，ROC曲线分析得到两者对应的曲线下面积（AUC）均超过0，7，说明其对急性心肌梗死后急性心力衰竭的发生具有一定的诊断与预测价值。超过2/3的急性心肌梗死患者会出现心功能损害，通常发生在急性心肌梗死后的数分钟或数小时。本研究样本中心力衰竭组114例（63，0%），接近上述报道。但由于本研究存在以下局限因素：（1）回顾性病例对照研究的局限性造成部分病例因数据缺失未能纳入；（2）文中数据为单中心采样，并非多中心大样本数据；（3）本组仅就发病24 h内的急性心力衰竭发生情况进行分析，故文中急性心力衰竭发生率不能完全反映急性心肌梗死患者并发急性心力衰竭的总体水平，相关研究结论有待大样本数据的进一步证实。

综上所述，发病早期血清hs-CRP高或PAB低的急性心肌梗死患者更容易并发急性心力衰竭，两者均为并发急性心力衰竭的独立危险因素，且两者的血清水平和心力衰竭的严重程度存在相关性。

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（收稿日期：2013-05-22）

（本文编辑：郑辛甜）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，018

作者单位：215006 江苏省苏州，苏州大学附属第一医院急诊科

通信作者：徐峰，Email： sdfyycd@foxmail，com

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