三种不同评分在急诊危重患者预后评估中的对比研究

任艺 邵旦兵 刘红梅 张炜 许宝华 唐文杰 杨志洲 孙宝迪 陈娇 聂时南

【摘要】目的 探讨简单临床评分（simple clinical scoRe，SCS）、快速急诊内科评分（Rapid emeRgency medicin scoRe， REMS）和APACHE Ⅱ评分在评估急诊危重患者预后的作用效果，并进行对比研究。方法 对急诊科412例患者进行SCS评分、REMS评分和APACHE Ⅱ评分，追踪患者去向和预后，并根据其当次入院后病死率，比较三种评分与急诊危重患者预后的相关性，同时通过ROC曲线下面积大小，比较三种评分系统预测预后的准确度。结果 SCS评分、REMS评分和APACHE Ⅱ评分分值越高，死亡危险率越高，各分组间病死率比较差异均有统计学意义（P<0，01）；SCS评分、REMS评分和APACHE Ⅱ评分的ROC曲线下面积分别为0，801、0，763和0，865，SCS和APACHE Ⅱ评分比较ROC曲线下面积差异具有统计学意义（P<0，01），REMS和APACHE Ⅱ评分比较ROC曲线下面积差异具有统计学意义（P<0，01），SCS和REMS评分比较ROC曲线下面积差异无统计学意义（P>0，05）。结论 三种评分系统均能预测患者的预后，其预测准确度为APACHE Ⅱ高于SCS高于REMS；从成本效益方面考虑，SCS评分更适用于急诊患者的早期预后评估。

【关键词】简单临床评分；快速急诊内科评分；APACHE Ⅱ评分；急诊科；ROC曲线

Study of diffeRent scoRe systems on pRedicting outcomes in seveRe patients of emeRgency depaRtments Ren Yi， Shao Danbing， Liu Hongmei， Zhang Wei， Xu Baohua， Tang Wenjie， Yang Zhizhou， Sun Baodi， Chen Jiao， Nie Shinan. EmeRgency DepaRtment， Nanjing GeneRal Hospital of Nanjing MilitaRy Command， Nanjing 210002， China

CoRResponding authoR： Nie Shinan， Email：shn_nie@sina，com

【AbstRact】Objective To evaluate the simple clinical scoRe（SCS），Rapid emeRgency medicin scoRe（REMS）and APACHEⅡ scoRe in pRedicting pRognosis of seveRe patients in emeRgency depaRtment.Methods Data of 412 patients weRe collected at and afteR admission. SCS scoRe， REMS scoRe and APACHEⅡ scoRe weRe calculated in 24 houRs afteR admission. The moRtality of patients with diffeRent scoRe system was analyzed in oRdeR to evaluate the sensitivity and specificity of the thRee scoRe system confiRmed by aRea undeR the ROC cuRve. Results With scoRes incRease， moRtality Rate incReased as a Result of seveRity of illness. TheRe weRe diffeRences in moRtality Rate among the thRee scoRe system （P<0，01）. The aReas undeR ROC cuRves of SCS， REMS and APACHEⅡ scoRe weRe 0，801， 0，763 and 0，865. The diffeRence in aRea undeR the ROC cuRve between SCS and APACHE Ⅱ scoRe was significant （P<0，01）， and diffeRence in aRea undeR the ROC cuRve between REMS and APACHEⅡ scoRe was also significant （P<0，01）， while theRe was no significant diffeRence in aRea undeR the ROC cuRve between SCS and REMS scoRe （P>0，05）. Conclusions The thRee diffeRent scoRe systems weRe useful in pRedicting outcomes of seveRe patients， and SCS is moRe Reliable in emeRgency depaRtment.

【Key woRds】Simple clinical scoRe； Rapid emeRgency medicin scoRe；APACHEⅡ scoRe；EmeRgency depaRtment；ROC cuRve

急诊科患者病情复杂多变，随时可能出现危重病情的恶化甚至死亡，因此，在早期识别意外发生的“危险信号”[1]，对危重患者进行早期干预，从而阻止病情的恶化，是急诊科医务工作者的一项重要任务[2]。目前临床上常用的评分系统有急性生理和慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ/APACHE Ⅲ）、简化急性生理学评分II（SAPS Ⅱ）和多器官功能衰竭综合征评分（MODS）等，这些评分系统虽然能够预测危重患者的预后，但是这些评分的共同不足之处在于需要的数据较多，且很多数据不能在发病早期获得，不易得到完整数据，在急诊科早期分诊时很难得到完整的数据来支持以上的评分。快速急诊内科评分（Rapid emeRgency medicin scoRe， REMS）和简单临床评分（simple clinical scoRe，SCS）是两种简单的评分系统，其运行成本低，数据容易获得，评分快捷方便。为了研究这两种评分系统是否都能在早期准确评估急诊患者的预后，笔者对2011年9月至2012年9月南京军区南京总医院急诊科ICU收治的412例危重症患者进行了评分，分析了SCS评分、REMS评分和APACHEⅡ评分三者的关系，以及它们在急诊危重患者中预后评估中的临床应用价值。

1 资料与方法

1，1 一般资料

研究对象为南京军区南京总医院2011年9月至2012年9月收入急诊ICU治疗的急危重症患者，入选标准：收住急诊ICU治疗超过24 h的危重患者，已完善各项指标的检测。排除标准：小于14岁患者、非危重症病例、入急诊科少于24 h病例及数据缺失的病例。最终入选412例患者，其中男性269例，女性143例；年龄17～88岁，平均年龄（49，93±18，11）岁。其中存活326例，死亡86例。

1，2 评分方法

患者进入急诊科后即开始采集生命体征数据，包括体温、心率、呼吸频率、血压、年龄、经皮脉搏氧饱和度（SPO2）和格拉斯哥昏迷评分（GCS），进行REMS评分[3]。同时根据入院后的化验检测，根据结果及APACHE Ⅱ评分表进行APACHE Ⅱ评分。简单临床评分（SCS）根据Kellet[4]提出的评分表来评分。

1，3 统计学方法

采用SPSS 19，0进行分析，采用频数表和构成比描述入选病例在各评分下的分值分布情况；计数资料采用χ2 检验，相关性分析采用SpeaRman秩相关法，每种评分方法对对疾病结局的预测效果采用ROC曲线法进行衡量，曲线下面积的比较采用Hanley和McNeil[5]提出的方法，以P<0，05为差异具有统计学意义。

2 结果

2，1 三种评分与病死率的关系

笔者发现，随着SCS评分、REMS评分和APACHE Ⅱ评分分值的升高，患者病死率明显增高，且在各组分值间病死率的卡方检验均有统计学意义。见表1～3。

2，2 三种不同评分系统对预后评估的效果比较

笔者将SCS评分、REMS评分和APACHE Ⅱ评分对患者预后预测效果进行比较，生成ROC曲线，并对曲线下面积进行比较。结果见图1。

比较两个ROC曲线下面积间是否具有差异可按以下公式计算Z统计量：

Z=|A1-A2|SE21+SE21-2RSE1SE2

SCS和APACHE Ⅱ评分比较：查表得R=0，87，根据公式得Z=4，60>2，58（P<0，01），APACHEⅡ评分在灵敏度和特异度方面优于SCS评分。REMS和APACHE Ⅱ评分比较：查表得R=0，49，根据公式得Z=3，50>2，58（P<0，01），APACHEⅡ在灵敏度和特异度方面优于REMS评分。SCS和REMS评分比较：查表得R=0，47，根据公式得Z=1，25<1，96（P>0，05），尚不能认为两种评分有差异。

从预测效果来看，SCS、REMS和APACHE Ⅱ这三种评分效果的ROC曲线下面积分别为0，801、0，763、0，865，均大于0，5，说明三种评分系统均有诊断意义，且诊断准确度的强度（由高到低）为APACHE Ⅱ，SCS，REMS。见表4。

3 讨论

急诊科患者的病情之复杂、变化之快以及其危重程度之高，均提醒急诊科医务工作者需要在早期能够较为准确地评估患者的预后，从而做出正确、及时、有效的处理，以挽救患者的生命。然而我国受文化因素和社会因素的影响，大量非急症患者涌入急诊科，与危重患者共用有限的急救资源，这不可避免地造成了“急诊科拥挤”[6-7]，也增加了急诊医务工作者对危重患者的分诊难度[2，8]。自20世纪80年代以来，各种危重病评分系统就在临床工作中得到应用。APACHE Ⅱ评分是目前在危重病病情评估中应用最为广泛且权威的评价系统[9-10]，多年的实践也证实了该评分系统可以准确、科学、客观、可信地预测患者的预后[11，12]。但在急诊科的实际工作中，该评分系统有很多不便之处。APACHE Ⅱ评分系统需要的资料相对复杂，且时间跨度较大，在急诊早期分诊的实践中相对不易操作，对病情预后的及时性不能满足临床需要[13]。为了方便、快捷、高效的抢救危重患者，笔者选取了操作相对较为简便的两种评分方法SCS评分、REMS评分来与之比较，以期找到适用于急诊科早期评估预后的方法。

本研究结果显示，通过对近一年来本院急诊科ICU收治患者的统计，SCS、REMS和APACHE Ⅱ这三种评分对危重患者的预后都能做出较为准确的评估。随着三种评分分值的增加，患者的病死率随之上升，评分越高，病死率越高。SCS评分和REMS评分是相对简便的两种急危重症评分系统，它们操作简单，运行成本低，数据获得方便快捷，既可以评价院前转运的风险，又可以在入院时评价患者预后而作为急诊分诊的标准[14-15]。这两种评分方法在预测患者病死率的效率上，ROC下面积与APACHE Ⅱ评分接近，说明这两种评分在急诊科分诊评估患者的预后上均有一定的可操作性。从评分对预后预测的准确度比较，这两种评分的ROC 曲线下面积较为接近（P>0，05）， 两者ROC曲线下面积无统计学意义，在临床工作中，都是可取、可信的评分方法。

就SCS评分和REMS评分两者比较而言，笔者更倾向于使用SCS评分作为急诊分诊的评估系统。从评分系统的项目来看，SCS评分基本涵盖了REMS评分的所有参数，且增加了 “临床表现、心电图、既往病史”等急诊科临床实践中必须考虑的参数，参考价值更高、更全面、更为实用。研究显示，这两种评分系统的ROC曲线下面积SCS>REMS，这表明在预测预后强度上SCS评分系统准确度略高于REMS评分。孟新科[16]的研究也认为，SCS评分系统能够快捷、精确地区分危重患者的危险性，甚至30 d内是否死亡的危险性，可用于急诊科患者预后的前瞻性分析，这与笔者之前对急诊抢救室患者的研究[2]结果也相符合。

综上所述，SCS、REMS和APACHE Ⅱ这三种评分均能有效地评估急诊科危重患者的预后，但从急诊科对评分系统所要求的简易性和及时性来看，SCS评分和REMS评分均优于APACHE Ⅱ评分。因此，SCS评分和REMS评分都是急诊科早期评估患者预后的可用可靠的方法。在临床实践中，笔者建议使用SCS评分作为急诊科分诊预测危重患者预后的评分系统，因为该评分系统与REMS比较综合参数较为全面，预测准确度较高，与APACHE Ⅱ比较数据获得较为快捷方便，有助于急诊科医务人员在早期判断患者的预后，从而做出及时、正确的处理。

寻找合理、有效的预后评估系统用于危重患者早期分诊一直是我们研究的方向，这有利于建立科学高效的急诊流程，有利于急诊科医疗质量的提高[17]，更有利于人民群众的生命安全[2]。我们将在这个方向上继续努力，进行更深层次的研究。

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（收稿日期：2013-03-25）

（本文编辑：郑辛甜）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，017

基金项目：南京军区人才培养“122工程”项目基金资助（JQZD 200905）；南京军区南京总医院青年基金资助（2011030）

作者单位：210002 南京，南京军区南京总医院急救医学科，南京大学医学院

通信作者：聂时南，Email：shn_nie@sina，com

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