恶性实体瘤患儿行自体外周血造血干细胞采集的护理

刘立红

（天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

自体外周血造血干细胞移植（Autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT）是应用来源于患儿自体外周血中的造血干细胞，使接受大剂量放化疗患儿重建造血和免疫机能的一种干细胞移植。因其与骨髓移植相比具有创伤小、采集安全简便、能较快重建造血与免疫机能以及受肿瘤细胞污染少等优点，现已成为白血病、淋巴瘤及其他儿童恶性实体瘤的治疗方法之一［1］。APBSCT成功的关键在于能够获得足够数量的自体外周血造血干细胞（autologous peripheral blood stem cell，APBSC）。因此护理人员在患儿行APBSC采集期间需密切观察病情变化与并发症，实施相应护理措施，以确保APBSC采集的顺利进行。我院儿童肿瘤科自2010年9月至2012年3月对经临床确诊为恶性实体瘤并拟行APBSCT的19例患儿进行了APBSC采集，总采集例数38例次，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 经临床诊断为恶性实体瘤并拟行APBSCT患儿19例，男14例，女5例，年龄2～11岁，平均年龄5岁。其中神经母细胞瘤11例，横纹肌肉瘤4例，非霍金淋巴瘤1例，髓母细胞瘤1例，软骨肉瘤1例，原始神经外胚叶瘤1例。根据治疗需要采集1次者2例，采集2次者15例，采集2次及2次以上者2例，总计采集38例次。

1.2 采集方法

1.2.1 A PBSC的动员 19例患儿均采用化疗与造血生长因子联合动员。于化疗后白细胞降至最低值并开始回升时，应用细胞集落刺激因子（G-CSF）5～19ug/kg皮下注射Bid，连续5天，当白细胞回升＞5.0×109/L时可进行干细胞采集。

1.2.2 A PBSC的采集 患儿均在采集前1天留置双腔锁穿导管。采集时选用Cobe.Spectra血细胞分离机，选择儿童外周血单核细胞收集程序，用生理盐水常规初始化，再以悬浮红细胞对管道进行运转预冲。将双腔锁穿管的主管于侧管分别于分离机管道的进血管路与反血管路连接，使用枸橼酸钠（ACD）抗凝，ACD与全血比例为1：10。以血流量为20mL/min的速度对2倍体循环量进行分离，采集3～4h，分离干细胞终于50mL，CD34+细胞计数≥1。

1.3 结果 本组19例患儿人均采集2次，所采集的成品CD34+细胞计数均达到标准，均未出现明显并发症。

2 护理

2.1 采集前护理

2.1.1 全面评估患儿身心状况 采集前1天了解患儿有无病情变化，通过血常规化验了解患儿白细胞指标、血小板计数等，若血小板计数＜7.0×109/L不可进行干细胞采集，以免影响血象恢复。对于年长患儿需评估其心理状态，给予安慰性及肢体语言减轻其对采集的紧张恐惧情绪，年幼患儿可因恐惧而出现烦躁、哭闹，对此允许其母陪伴并搂抱患儿，还通过讲幼儿故事、听幼儿歌曲等分散患儿紧张情绪。

2.1.2 做好健康教育 主要针对患儿家长讲解干细胞采集的意义及方法，采集过程中可能出现的并发症及预防措施、介绍采集前中心静脉置管的目的及意义等，以取得患儿家长的配合。进行饮食指导，嘱患儿采集前1天与采集当天进清淡饮食，采集当天早餐禁食牛奶、蛋黄，以免出现乳糜样血液，影响仪器寻找界面探测值，从而影响造血干细胞的采集量［1］。除向家长进行健康指导外，还根据患儿年龄及性格有针对性的进行健康指导，以消除患儿的思想顾虑，取得积极的配合。

2.1.3 造血干细胞动员期的护理 患儿化疗后白细胞降至最低值并开始回升时为干细胞动员的最佳时期。遵医嘱应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5～19ug/kg皮下注射Bid，连续5天。在使用G-CSF过程中患儿会出现不同程度的低热、骨骼肌肉酸痛等症状，这些症状的产生与皮下注射G-CSF后影响成骨细胞活性，以及G-CSF动员后白细胞增加引起的血液高粘滞状态，使微循环受到一定影响，导致组织缺氧有关［2］。对于年长患儿我们可采用询问方式观察患儿有无不良反应，年幼儿多表现为烦躁、易哭闹，密切观察患儿是否有上述不良反应，并向患儿及家长讲明原因消除其紧张情绪，同时给予局部按摩或热敷等方法以减轻不适症状。定期检测血常规，了解白细胞数值，当患儿白细胞＜1.0×109/L时应采取保护性隔离，将其安排在单间病房，限制陪伴及探视人数，如需外出应佩戴口罩。每日定时通风两次，每次20min，以保持室内空气新鲜。保持皮肤与口腔护理，勤换衣裤，嘱患儿进食前后以温盐水漱口。保持大便通畅，便后以温水清洗肛周皮肤，防止形成肛周感染。

2.1.4 采集环境的准备 采集室光线充足，室温调至22～24℃，通风良好，每日湿式打扫两次，房间地面及物品表面用0.05%含氯消毒液擦拭，空气行紫外线照射消毒。备好氧气、吸引器、心电监护仪等急救设备。年幼患儿允许一位家长陪同，并给患儿穿好纸尿裤，以防反复起床小便，导致离心压力高致机器报警，影响采集的正常进行。固定专职护士进行采集过程的护理；备好甜饮、面包等患儿喜好的食物已补充机体能量。

2.1.5 静脉通路的建立与维护 建立有效的血管通路是APBSC采集顺利的前提。外周血干细胞采集时必须建立两条静脉通路，以形成一个密闭的循环系统［3］。经锁骨下静脉穿刺植入双腔中心静脉导管在采集时可达到单位时间内的血流速度，确保干细胞采集的有效性。护士根据患儿年龄及配合程度，于采集前1天在氯胺酮麻醉或利多卡因局部麻醉下进行锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术。依据患儿年龄及身高导管插入深度为10～13cm。经确认双侧管腔回血通畅后连接可来福正压接头，各管腔逐一用10mL生理盐水进行脉冲式冲管，并用10u/mL肝素钠盐水1mL正压封管，以免导管堵塞。导管穿刺点处覆盖无菌纱布并以9546HP无菌透明贴膜固定，避免导管打折、受压。置管后24小时常规进行穿刺点换药，以防感染。

2.2 采集中护理

2.2.1 密切监测生命体征 采集过程中，患儿需全程进行心电监护，密切观察心率、血压、血氧饱和度以及呼吸情况，床旁备好氧气、负压吸引等急救措施。

2.2.2 并发症的观察及处理 为保证血液在管路中顺利持续通过，需加入枸橼酸钠抗凝剂（ACD），同时ACD随血液进入体内，与血液中的钙离子结合，引起血钙降低，从而出现ACD中毒症状［4］，表现为口唇肢体麻木、手足搐搦等症状。为预防ACD，在采集前1天及采集前1小时静脉输注5%Glucose 100 mL+10%葡萄糖酸钙10mL，采集过程中密切观察患儿病情变化。

2.3 采集后护理

2.3.1 预防ACD中毒 患儿自干细胞采集室转回病房，嘱其卧床休息，避免剧烈运动与哭闹，继续给予心电监护监测生命体征至采集后6h。遵嘱预防性静脉输入5%Glucose 100mL+10%葡萄糖酸钙10mL，密切观察ACD中毒症状。

2.3.2 静脉导管的维护 保持锁穿管的通畅，采集后各管腔均用10mL生理盐水脉冲式冲管，并以10u/mL肝素钠盐水封管，以防导管堵塞，影响再次采集。

2.3.3 出血及感染的预防 由于采集过程中对全血细胞机械的离心，会对血小板及白细胞造成一定的消耗，通常需1～2周才能完全恢复。因此，采集后要复查患儿血常规，白细胞＜4.0×109/L时患儿及陪伴家属均须佩戴口罩，限制家属探视及陪伴人数，护理人员接触患儿前须进行卫生手消毒，严格执行无菌操作，并注意监测患儿体温变化。血小板＜7.0×109/L时注意观察周身有无出血点，避免进食粗糙饮食，指导患儿进食高蛋白、高维生素、富含铁、钙的易消化饮食。加强床挡的使用、嘱患儿穿防滑鞋，以防止坠床或跌倒等意外发生。

3 小结

APBSCT是目前治疗儿童恶性实体瘤的有效手段之一，合理的PBSC动员方案、适宜的采集时间以及正确有效的采集方法是APBSCT成功的关键。护理人员通过对患儿病情的评估及宣教，在干细胞动员期及采集期间采取科学有效的护理措施，建立良好的血管通路，采集后加强病情观察，做好安全防护及保护性隔离，防止出血与感染的发生，可最大程度的降低患儿并发症、保证采集顺利有效进行。

〔1〕 温晶.肿瘤患者自体外周血造血干细胞采集的护理［J］.天津护理，2011，19（5）：256.

〔2〕 金慧玉.低体重患儿外周造血干细胞采集过程的护理［J］.护士进修杂志，2011，26（23）：2181.

〔3〕 潘秀玲，王晓靖，彭文涛.应用双腔股静脉置管进行外周血干细胞采集的效果分析［J］.实用医院临床杂志，2012，9（1）：76.

〔4〕 夏敏.外周造血干细胞采集的护理［J］.实用医技杂志，2010，17（11）：1090.