一例盆腔肿物伴多发性神经纤维瘤术中出血患者的护理

张 迎

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

我科于2011年12月收治1例多发性神经纤维瘤伴盆腔肿物患者，住院期间行腹腔镜检查+治疗术，术中出现骶前静脉丛活动性出血，失血量约5 500mL，且止血困难，病情极其凶险，临床鲜见。经止血补血抗纤溶抗炎补液治疗及中西医结合护理，患者转危为安，现报告如下。

1 病例简介

患者女性，39岁，主因“发现盆腔肿物1年”入院。既往神经性纤维瘤病史8年。患者入院时T36.2℃，P68次/分，R20次/分，BP120/80mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神志清晰，面色少华，躯干部可见密集的结节样黯红色突起，直径约0.5～3cm，触之不褪色，舌暗红，苔白，脉沉涩，证属气滞血瘀型。完善术前准备后于12月15日15：30在全麻下行腹腔镜检查+治疗术，术中骶前静脉丛自发活动性出血，止血困难，中转开腹，缝扎，腹腔内填塞无菌纱布条及纱垫压迫止血，止血效果尚可，逐层关腹，下病危通知。术中失血量约5 500 mL，自体血回输1 250mL，输悬浮红细胞800mL，晶体液3 500mL，胶体液2 000mL，尿量400mL，患者于23：40回病房。T35.7℃，P155次/分，BP100/56mmHg，SPO298%，予心电监护，氧气吸入3L/min，腹部伤口持续加压沙袋，静脉积极止血，抗纤溶抗炎补液治疗，积极补充血小板及凝血因子，预防DIC，监测生命体征，凝血全项，维持电解质平衡。术后输入悬浮红细胞800mL，新鲜冰冻血浆720mL，血小板1个单位，冷沉淀凝血因子4单位。术后给予抗炎止血补血补液抗纤溶等治疗，维持体内水、电解质、热量及酸碱平衡。术后于17日、19日、21日分3次取出腹腔填塞纱布条及纱垫，腹腔无活动性出血。术后患者出现左下肢肿胀，D-二聚体升高，最高达5.0mg/L，考虑下肢静脉栓塞，适时给予低分子肝素钙及阿司匹林肠溶片抗凝治疗，治疗中监测凝血全项，血常规及D-二聚体变化，左下肢肿胀逐渐消失，活动自如，复查凝血全项正常，腹部伤口间断拆线，伤口愈合良好，于2012年1月16日好转出院。

2 护理

2.1 辨证分析 本病多因先天禀赋不足，脏腑功能失常，致肝郁脾虚、肺气损伤。我们遵循急则护（治）标，缓则护（治）本，标本同护（治）“的原则，针对病因、病位、病变性质进行护理使患者“正气存内，邪不可干”。

2.2 病情观察

2.2.1 严密观察生命体征及出血倾向，注意尿量的变化。术后患者病情凶险，大量失血失液，尿少，皮肤黏膜发绀，四肢湿冷，医护人员双手加压止血1h后改为沙袋加压止血。护理人员24h全程陪护，随时观察患者的出血倾向，监测患者意识、生命体征、皮肤的色泽、温湿度的变化。24h心电监护。监测水、电解质和酸碱平衡、严格按输液原则准确及时输入各种药物。准确记录24h出入量，遵医嘱留取各种标本。

2.2.2 严密观察病情变化。为了止血扩容，患者大量输入血小板及凝血因子、悬浮红细胞等，因血制品长时间保存，红细胞代谢障碍及死亡，使血浆内钾离子明显增高，易导致高钾血症。故在护理中特别注意观察患者心率及尿量的变化，及时调整输液速度，有效地避免了高钾血症的发生。

2.2.3 保持各种管路的通畅。胃肠减压期间禁食、禁饮，需胃内注药时，在注药后夹管并暂停减压0.5～1h。在胃管注入“云南白药”时，用凉白开水溶止血药。妥善固定胃管，保持胃管通畅，检查有无打折的情况。观察引流物颜色、性质和量，并记录24h引流液总量。

2.3 基础护理

2.3.1 病室环境 患者血虚，要注意保暖。故安排患者住在阳面单间，每日开窗通风2次，并使用空气消毒机加强病室的空气质量，室温保持在24～26℃，防止患者受凉。

2.3.2 卧位护理 患者由于大量失血导致体内凝血因子减少，加之术后该患者处于制动状态，大量补血输入凝血因子，极易导致血液呈高凝状态。术后患者出现左下肢肿胀，D-二聚体升高，遵医嘱予低分子肝素钙及阿司匹林肠溶片抗凝治疗，抬高患肢20°，每日测量腿围，治疗中监测凝血全项等理化指标，左下肢肿胀逐渐消失。

2.3.3 口腔护理 加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。

2.3.4 皮肤护理 患者术后因采取被动体位，护理上特别重视预防压疮的发生。全身营养障碍是导致压疮的内因，下肢制动导致活动受限即力学因素是导致压疮的外因。第一时间为患者铺好电气褥作为首要预防措施，每日按摩2次骨隆突处，脚踝部用自制的水枕垫起，同时保持床单位整洁及患者皮肤清洁干燥，每日遵医嘱外阴擦洗2次。患者病情稳定后，予患者床上温水擦浴，床上洗头。

2.4 饮食护理 除从静脉输血及输入营养物质外，通过饮食补充营养也至关重要。患者胃肠功能恢复后遵医嘱予拔除胃管，从全流-半流-普食逐渐过渡，逐步予高蛋白、高能量、高维生素、选食清淡易消化食物。刚开始进食时密切观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐、观察二便情况，发现异常，及时报告医生，及时处理。

2.5 恢复期护理 在疾病的恢复期，运用中医护理，饮食起居，情志护理不容忽视，安慰疏导患者，保持良好愉快的心境，避免情绪激动。情志护理辨证施护在于心、肝，使心气乐怡，肝气条达，脏腑相使之道开通［1］。向患者做健康教育，气血两虚可常食山药、大枣、龙眼肉以补气养血。介绍玉米、红薯、牛奶、猪肉、香菇、黄花菜、黑木耳、竹笋等平补类食物具有补益、和中等功效，这类食物性味较平和，为日常生活的基本饮食。可以根据具体情况灵活选用。

2.6 出院指导 向患者做好出院指导，起居要规律，劳逸结合，动静结合，预防感冒。做好心理调适，饮食上不宜过饥过饱，注意皮肤的保护，教会患者及家属早期识别出血的征象，随时注意服药后的反应、症状变化，及时发现，及时就诊。

3 小结

多发性神经纤维瘤（neurofibromatosis，NF）是一种少见的常染色体显性遗传性疾病，病变常累及中枢神经系统，多伴发皮肤、内脏和结缔组织等多种病变［2］，青春期后有的可自行停止发展，但外伤等刺激可促进本病发展［3］。由于患者的特殊体质，以及术中术后失血补血等，在护理上必须严密观察患者病情、生命体征变化，做好并发症的防护，加强心理护理，进行有效的康复指导。通过医护人员的积极有效配合，患者转危为安。

〔1〕 郑娟霞，郑娟丽，郑娟芬，等.辩证施护对门静脉高压症上消化道出血的临床研究［J］.中国医药指南，2013，2（4）：51-53.

〔2〕 王亚明，于新，田增民，等.神经纤维瘤病在中枢神经系统的临床表现和治疗（附14例报告及文献复习）［J］.中国现代神经疾病杂志，2007，7（4）：315-321.

〔3〕 陈贵敏，许建华.头颈部I型神经纤维瘤病23例临床分析［J］.东南国防医药，2009，4（11）：118-120.