9例胰肾联合移植患者的围手术期护理

2014-02-10刘娟

天津护理 2014年1期

刘娟

（天津市第一中心医院，天津 300192）

糖尿病是导致终末期肾病（ESRD）发生的主要原因之一。随着生活水平的日益提高，糖尿病引发的ESRD发病率也在逐年增加。目前，胰肾联合移植已经被公认为是其治疗的有效方法［1］。我院器官移植中心2011年10月至2012年9月行胰肾联合移植手术9例，均取得满意效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组9例患者，男6例，女3例。年龄28～48岁，平均42.6岁。Ⅰ型糖尿病4例，Ⅱ型糖尿病5例。患者糖尿病病史平均23.5年，术前应用胰岛素20～100U/d。肾功能衰竭1～3年，均采取血液透析治疗。术前群反应抗体均＜5%，淋巴细胞毒交叉配合试验均为阴性。9例患者均在全麻下行胰肾联合移植手术，其中胰腺移植采用下腔静脉回流空肠引流术式。

1.2 结果本组9例患者移植物成活率100%，平均住院天数51天。其中1例患者发生腹腔出血，2例患者发生移植肾排斥反应，2例患者发生肺部感染，经对症治疗、护理后均治愈出院，长期随访。

2 围手术期护理

2.1 术前护理除常规术前准备外，监测三餐前及餐后2小时血糖，根据血糖变化调节胰岛素用量，使餐后2小时血糖控制在10 mmol/L以下。监测糖化血红蛋白、C肽，用以评估患者血糖控制水平及胰岛细胞功能。督促患者戒烟，练习深呼吸，有效咳嗽、咳痰，床上排尿、排便。术前一天充分进行无肝素血液透析治疗，减轻水肿，预防心衰及高钾血症引起的心脏并发症。

2.2 术后护理

2.2.1 引流管的护理本组患者术后1天行管路风险评估均无脱管风险，9例患者所有引流管均于术后16天内拔除。

2.2.1.1 导尿管的护理保持尿管通畅，严格准确记录每小时尿量。观察尿液的颜色及性质，根据尿量、血压、中心静脉压调节输液速度，保持出入量平衡，维持每小时尿量大于100 mL。每日使用2%碘伏棉球行会阴擦洗，每7天在严格无菌操作下更换防返流尿袋1次。本组9例患者于术后10～14天拔除尿管，排尿正常，未发生尿路感染。

2.2.1.2 胰头、盆腔、肾周引流管的护理各引流管标记清楚，固定于床边最低位。观察引流液的颜色、性质，准确记录24h引流液量。术后早期每日留取胰头、盆腔、肾周引流液查淀粉酶含量，以判断胰腺功能。本组1例患者于术后24小时主诉腹胀，给予灌肠、肛门排气后症状未见缓解。术后36h胰头、盆腔引流管于半小时内引出200mL红色血水样液体，血压由130/90mmHg（1mmg＝0.133kPa）降至90/60mmHg，血红蛋白55g/L，初步诊断为腹腔出血。立即停用抗凝血药物，静脉补液、合血，送手术室紧急手术止血。术后患者病情平稳返回病房继续治疗。本组9例患者术后3天24小时肾周引流液量均少于10mL，给予拔除肾周引流管。术后7天胰头、盆腔引流液淀粉酶下降至100umol/L，术后10～16天24小时胰头、盆腔引流液量少于20mL，给予拔除胰头、盆腔引流管。伤口渗液时及时给予换药，未发生感染，愈合良好。

2.2.1.3 胃管的护理留置胃管期间，妥善固定并持续胃肠减压。每次注入药物、食物后抬高床头，防止药物、食物返流，注10mL温开水冲管，夹闭30min～1h后继续引流，以确保药物全部进入胃肠道。本组患者于术后2～3天肛门排气，5～7天拔除胃管，逐渐恢复饮食。本组患者留置胃管期间均有不同程度腹胀，给予灌肠或肛管排气后症状得以改善。

2.2.2 用药护理

2.2.2.1 使用免疫抑制剂的护理本组患者均采用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）免疫诱导治疗。遵医嘱术中及术后3天每日甲泼尼龙（MP）500mg静脉输注，第4天、第5天减量为250mg静脉输注，第6天起口服泼尼松（Pred）依据0.5mg/kg的标准隔日递减至20mg。术后第4天起给予他克莫司（FK506）+吗替麦考酚酯（MMF）+Pred三联基础免疫治疗［2］。本组2例患者分别于术后3～4天出现移植肾排斥反应。每小时尿量少于50mL，血肌酐升至450～600umol/L，移植肾区触痛明显。给予MP+ATG大剂量冲击治疗。2例患者用药过程顺利，3天后尿量增加，肌酐逐渐降至正常水平。

2.2.2.2 使用抗凝药物的护理因胰腺为低血流灌注器官，加之患者术前血液高粘滞性、术后排斥反应等均可致移植物血栓形成，故需长期小剂量抗凝治疗。并根据凝血酶原时间、部分凝血活酶时间调整用药剂量，控制PT、KPTT较正常对照延长1.5～2.5倍［3］。本组3例患者采用肝素抗凝，其余6例采用低分子右旋糖酐抗凝，术后1周改用口服阿司匹林100 mg/d。1例患者因腹腔出血停用抗凝药物，未发生血栓。其余8例患者用药过程顺利，未发生出血。

2.2.2.3 使用降血糖药物的护理本组9例患者，术后1～4天血糖在NS47.5mL+胰岛素100U持续泵入维持下波动于8.9～14.9mmol/L之间。第5天起停用胰岛素泵，根据三餐前血糖的变化皮下注射短效胰岛素。9例患者分别于术后5～10天血糖控制平稳，空腹血糖波动于4.3～6.7mmol/L之间，停用胰岛素治疗。

2.2.3 预防感染胰肾联合移植手术创伤大，术后应用大量免疫抑制剂导致了患者免疫力低下。因此在护理中加强了病房空气、物体表面、地面的消毒。紫外线照射2次/天，40分钟/次，遮挡患者的眼睛及皮肤裸露部位。物体表面和地面每日500mg/L含氯消毒剂擦拭两次。减少家属探视。严格执行无菌技术操作，避免交叉感染。本组2例患者出现肺部感染症状，发生于术后10～25天，体温升高至37.8～40℃，双肺底可闻及湿罗音，痰培养1例为大肠埃希氏菌，1例为金黄色葡萄球菌，胸片可见低密度影。遵医嘱给予敏感抗生素静脉点滴。患者痰液粘稠不易咳出，遵医嘱每日4次雾化吸入，每2h翻身拍背1次，鼓励患者咳痰，并注意保护手术切口。2例患者1周后体温逐渐恢复正常，肺感染体征消失。

2.2.4 营养支持营养的有效供给是手术成功的必要条件。本组9例患者术后1～4天给予全胃肠外营养补充机体所需的全部营养物质，第5天起逐渐过渡到流质、半流质，其间口服适量的肠内营养素，用以补充摄入的不足，2周后逐步进食普食。告知患者不可进食增强机体免疫力及可能影响免疫抑制剂血药浓度的食材，如灵芝、人参、西柚等。

2.2.5 心理护理患者由于长期受疾病折磨，对移植手术成功的期望值很高，当术后出现各种症状时，心理上准备不足。本组9例患者均出现不同程度的焦虑、抑郁症状。表现为入睡困难、悲观厌世、烦躁易怒，甚至拒绝治疗、护理。在护理过程中利用一切机会尽可能多与患者交流，让患者说出他们的烦恼，然后针对原因，做解释疏导，使患者看到治疗中有利的因素，看到治疗中病情的好转。本组9例患者均平稳度过心理焦虑期，积极配合治疗、护理。

2.2.6 健康指导住院期间指导患者及家属如何进行体温、脉搏、血压、出入量的监测及记录；讲解抗排斥药物的用法及常见不良反应；如何逐渐增加运动量以及感染的预防措施；出院后复查的项目及频次等。