婴幼儿听力损失的早期诊断评估及干预*(9)

黄治物

2.3.3助听器验配基本流程 助听器验配目的是使配戴助听器的婴幼儿最大可能地获得言语声的刺激，而且其听到的言语声强度应当在安全舒适的可听范围之内；也就是说，经过放大后的言语声强度应该在婴幼儿的感觉阈以上，但是又要低于双耳全部言语频率范围的不适阈。针对以上目的，在助听器验配过程中应遵循以下基本流程。

2.3.3.1助听器选择 ①确诊有残余听力者，根据各频率残余听力选择适宜功率的助听器。②ABR结果如果仅有低频残余听力或低、中、高频听力主、客观检查均未引出反应者(这时应进行ASSR的测试，其结果参考价值很大)，不应放弃验配助听器，而应按ABR测试仪器最大声输出强度+5 dB所对应的eHL值补全缺失频率点的值，获得听力曲线并以此作为初次验配特大功率助听器的临时依据。同时，要尽量获得助听后的听性行为评估结果，用于随后的助听器的精确调试。③由于婴幼儿是通过聆听言语声来学习语言，在为其验配助听器时应保证助听器的各项电声学特性能够满足儿童发育过程中对言语的可听度的高要求和助听后综合效果的评估验证要求。因此，条件许可的情况下尽量选择高品质、具有高调节灵敏度、性能和质量可靠的全数字助听器(高保真、宽频带增益、方向性麦克风和数字化降噪技术是必须的，以避免对言语信号放大的失真及言语识别困难)，便于初次验配后3～6个月内充分调节各精细频率段的声增益、对声音的数字处理以及最大输出等参数。

2.3.3.2预调助听器 助听器使用前验配师应对所选助听器进行试听检测，有条件者应当使用真耳测量技术，首先测试助听器的性能指标，通过调节不同频率的插入增益来补偿患者的实际需要，同时监测输出到耳道内的声压级，使其不超过患者的响度不适级，尽可能做到个体化和客观化验配。

(1)对于小于6个月的婴幼儿，仅能通过电生理学反应阈测量获得相应频率特性的听力损失结果(尤其是tb-ABR结果)，从而指导助听器预调工作。助听器增益及最大输出调试首次应采取在估计值基础上降5 dB的保守做法，以后根据助听后观察到的行为反应报告来调整(一般指是否需要提高增益)。尽早获取助听后的行为反应，并在初次验配时，嘱其1～2周内及时反馈助听后的情况或复诊，同时认真指导家长完成婴幼儿配戴助听器后的听觉行为观察报告，以便对助听器进一步调整，然后每2～4周复诊反馈助听后的情况，直至半年后可逐渐延长跟踪随访间隔。

(2)对于6～36个月的婴幼儿和小龄儿童，应结合行为反应测听法，进行生理学测试，确定听力损失的程度及听力构型并指导助听器预调工作。尽早获得助听听阈(充分发挥家长的作用)对于评价预调助听器和精细调整助听器环节尤为重要，1～2周内应反馈助听后的情况或复诊，并确定随后的追踪观察方案；尽可能早地进行言语评估，其他同3～6个月的婴幼儿。

(3) 在助听器预调中，目标曲线的获得有赖于所选择的验配处方公式，计算助听器各频率的增益、输出及压缩比的目标值。因此，验配师应对所选助听器采用的验配公式有充分的了解，要意识到这些公式、算法很多是针对成年人的，对不同的听力损失者应有所不同；应用时要根据婴幼儿助听后的日常听性行为反应观察结果，积累经验灵活掌握。

方向性麦克风技术确能提高患者在噪声环境下的言语识别，尤其是当言语和噪声均位于患儿前方时。但婴幼儿是通过聆听周围成人的谈话而学习言语，此时患儿有可能不会直接面对说话者，此种情况下方向性麦克风对婴幼儿是不合适的，它可能减少婴幼儿学习语言的机会。因此，婴幼儿可以选择方向性麦克风技术助听器，但是在使用中是否开启方向性麦克风要根据患儿的生活环境、言语和语言表达的情况、行为能力及家长或陪护人员在环境改变时是否愿意帮助患儿通过开关来改变麦克风模式而定(如儿童主动交流意识不强，一般建议不开启方向性麦克风)。在什么年龄段为患儿开启方向性麦克风合适目前尚没有定论，有研究显示5岁以上的儿童可以选择使用方向性麦克风。

对于婴幼儿，精细调节助听器的过程尤为重要。在精细调节初期，每2～3周反馈一次意见，以观察助听后的听性行为和语言反应，并在助听器精细调节后1年内，每3个月对听觉言语发展状况进行一次评估，以后每半年或一年评估一次即可，同时指导家长如何观察婴幼儿对声音的反应。 验配师和家长要认识到婴幼儿助听器的验配调试及效果评估是一个逐步精确和完善的过程，要付出更多的耐心。

(4)助听器及耳模的使用 尽可能采用软耳模，注意耳模对助听器声学特性的影响，并嘱患儿父母随时观察有无反馈啸叫。调试时需要开启反馈管理功能，但要了解反馈抑制的作用是有限的，不要过分依赖，为保证耳模具有良好的密闭性，要做到定期更换耳模。

必须交待家长当小儿戴上助听器后出现较频繁的哭闹或拒绝配戴时，切不可强迫其使用，而应该查找原因(很可能为过度放大等原因所致)，并及时与验配师联系或复诊。此外，告诫家长一旦发现小儿的听性行为异常如对声音的反应变迟钝等,应立即检查助听器并尽可能及时就医复诊(关注大前庭水管综合征)。

2.3.3.3助听器的验证及效果评估 助听器验配后的效果评估对助听器验配师和患儿家长具有较大的指导意义。通过助听效果的评估可以了解患儿使用助听器后在学习、言语及语言发展和行为认知能力等方面的改善程度，从而判断配戴的助听器是否理想和最优化。婴幼儿助听器验配后的效果评估，应根据患儿的年龄、认知水平及行为能力等采用不同的评估方式；助听器功效的确认，尤其是对言语感知的益处，应该在婴幼儿特定的听觉环境中加以检验。

2.3.3.4助听效果及助听器性能的定期监测 对小儿配戴助听器的性能及其效果应定期监测并长期坚持。长期的监测应包括听力学评价、助听器的电声学、真耳、助听功能的检验，还应包括对听力损失婴幼儿交往能力、神经或情感发育水平、认知发育水平以及学业发展水平的持续评价，以保证小儿获得的进步与其能力相当。