高频重复经颅磁刺激对脑梗死患者运动功能的影响

吴冰洁，郭记宏，岳 崴，曹慧芳，刘 敏

表1 3组患者的临床资料比较

注：*为χ2值；NIHSS=美国国立卫生研究院脑卒中量表

脑梗死是我国中老年人的常见病、多发病，复发率、致残率高。70%～80%遗留有不同程度的残疾，严重影响日常生活功能。目前对脑梗死的治疗多局限于药物治疗。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)治疗仪自1992年面世以来，多应用于对认知功能影响的研究，尤其是对抑郁患者有改善情绪的作用[1-2]。近年来，国内外采用低频rTMS治疗脑梗死的研究逐渐增多[3]，而高频rTMS的研究仍鲜见报道。本研究在药物治疗的基础上加用康复训练和高频rTMS对脑梗死患者进行早期干预，观察高频rTMS对脑梗死患者运动功能的改善作用及其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008—2012年河北医科大学第二医院神经内科和康复科收治的首次发病的大脑中动脉脑梗死患者90例。入选标准：(1)大脑中动脉脑梗死，符合全国第四届脑血管病学术会议确定的诊断标准[4]，并经CT或MRI证实；(2)首次发病；(3)年龄40～70岁，右利手；(4)意识清楚；(5)无心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭，无糖尿病病史，无癫痫病史；(6)偏瘫侧肢体肌力0～3级；(7)血压控制在160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下；(8)体内无金属异物。排除标准：(1)病情恶化，出现新的脑梗死或继发脑出血者；(2)严重认知及交流障碍而不能训练者。符合入选标准患者按随机数字表法分为综合康复组、单纯康复组和对照组，各30例。3组患者的性别、年龄、受教育程度、美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 治疗方法 患者均接受神经科常规(急性处理指南)治疗，包括脱水降颅压、抗血小板聚集、降纤维蛋白原、改善微循环等药物治疗。(1)对照组仅接受药物治疗。(2)单纯康复组在接受药物治疗5～7 d后由经专业培训的治疗师于药物治疗同时，每日9：00～10：00进行肢体功能康复，包括：①瘫痪肢体的系统按摩，良肢位摆放指导；②瘫痪肢体的被动关节活动；③健侧对患侧肢体的助力运动；④肌力3级患者可指导其进行主动运动及体位转换，重点强调患侧负重能力。主要采用Bobath法、Rood法及Brunnstrom促进法。(3)综合康复组于上述治疗的同时，另于每日下午进行高频rTMS治疗。采用丹麦产Mag PRO100型磁刺激仪，刺激频率10 Hz(误差±2%)，头部采用蝶形线圈(型号MCF-B75)，线圈直径12 cm，刺激病灶侧皮质运动区，120%输出，刺激20组为一个序列(30串/组)，持续进行5个序列，间隔60 s，连续治疗20 d。高频rTMS治疗前征得患者及其家属同意。

1.3 临床疗效评定 (1)治愈：临床症状、体征消失，生活能自理。(2)显效：主要症状或体征消失，生活基本能自理。(3)有效：部分症状、体征消失或减轻。(4)无效：症状无改善。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.4 观察指标 患者治疗前及治疗20 d后进行运动功能(Fugl-Meyer，FMA)评分(上肢66分，下肢34分)及日常生活能力(Barthel指数)评分。分数越高表示功能恢复越好。治疗过程中记录患者不良事件的发生情况。

2 结果

2.1 临床疗效比较 90例患者均完成治疗。综合康复组总有效率为93.3%(28/30)；单纯康复组总有效率为86.7%(26/30)；对照组总有效率为70.0%(21/30)。3组的总有效率比较，差异有统计学意义(χ2=6.241，P=0.044)。综合康复组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.460，P=0.020)；单纯康复组与对照组比较，差异无统计学意义(χ2=2.460，P=0.117)；综合康复组总有效率与单纯康复组比较，差异无统计学意义(χ2=0.743，P=0.389，见表2)。

2.2 观察指标比较 治疗前3组患者的上下肢FMA评分及Barthel指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗20 d后3组患者的上下肢FMA评分及Barthel指数评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较，治疗20 d后综合康复组和单纯康复组上下肢FMA评分及Barthel指数评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗20 d后综合康复组与单纯康复组下肢FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；上肢FMA评分及Barthel指数评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较，3组患者治疗20 d后的上下肢FMA评分及Barthel指数评分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 3组患者临床疗效比较〔n(%)〕

表3 3组患者FMA评分及Barthel指数评分比较分)

注：与对照组比较，*P<0.05；与综合康复组比较，△P<0.05；与治疗前比较，▲P<0.05；FMA评分=运动功能评分，Barthel指数评分=日常生活能力评分

2.3 不良反应 综合康复组30例患者在rTMS治疗期间未出现明显不良反应，且患者均能耐受并完成治疗。其中有2例患者有一过性头痛，但均未经治疗症状得到缓解，且继续治疗未再出现。

3 讨论

rTMS是利用一定强度的时变磁场作用于大脑皮质产生感应电流改变皮质神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经电活动的生物刺激技术。研究发现，不同频率的rTMS在改变大脑局部脑血流[5]、即刻早期基因的表达[6]及蛋白质代谢[7]方面确实存在明显差异。不同频率刺激可导致双向结果，低频rTMS刺激(≤1 Hz)抑制局部皮质兴奋性并导致局部脑血流和代谢的降低；高频rTMS刺激(>5 Hz)提高局部皮质兴奋性，增加局部脑血流和代谢[8]。脑梗死后运动功能的康复是基于中枢神经系统的可塑性改变。脑梗死后，首先出现病变周围完整脑组织的重组，随后同侧或对侧远隔皮质或皮质下结构出现重组。rTMS在神经元不应期也能够进行刺激，不仅影响刺激局部和功能相关的远隔皮质功能，实现皮质功能区域性重建，而且产生的生物学效应可持续到刺激停止后一段时间，对大脑皮质很多部位产生功能性的影响[9-10]。高频rTMS刺激受损大脑皮质通过该区域的再活化与来自未受损半球经胼胝体通路的过度抑制达到平衡。这些过程被认为是高频rTMS应用于脑梗死患者神经功能恢复的可能作用机制。高频rTMS作用于皮质运动区，可直接兴奋大脑皮质运动中枢，也可兴奋皮质脊髓束以至肌肉的整个运动系统。对运动传导通路产生易化作用，促进突触生成和皮质功能重建，从而达到运动功能康复的目的[11]。Khedr等[12]应用3 Hz rTMS连续10 d刺激26例脑梗死早期(发病后5～10 d)患者受损运动区，取得了较好的临床疗效。Kim等[13]应用10 Hz rTMS刺激15例脑梗死后6个月的偏瘫患者受损M1区，rTMS期间和治疗后偏瘫手运动的准确性和速度显著改善。在降低患者NIHSS评分方面，高频rTMS效果显著，提示rTMS特别是高频rTMS可以成为促进卒中患者神经功能康复的有效的辅助治疗手段[14-15]。本研究采用10 Hz rTMS结合康复训练治疗脑梗死患者，20 d后临床疗效总有效率达到93.3%，上下肢FMA评分和Barthel指数评分均高于对照组。同时本研究还发现，治疗20 d后综合康复组上肢FMA评分及Barthel指数评分高于单纯康复组，提示rTMS结合康复训练的综合康复组在改善脑梗死患者上肢运动功能方面优于对照组和单纯康复组，与严婷婷等[14]的研究结果一致。而本研究中治疗20 d后综合康复组和单纯康复组的下肢FMA评分无明显差异，说明rTMS治疗对脑梗死患者上肢功能的改善优于下肢。

rTMS治疗最常见的不良反应为轻中度的头痛，一般为暂时性、一过性，可自然减轻或服用止痛药在短时间内消除。最严重的不良反应可能会诱发癫痫，但其诱发的癫痫是自限性、短暂的，并无远期影响[16-17]。 本研究结果显示，综合康复组患者均能耐受治疗，未出现明显不良反应，有2例患者有一过性头痛，但均未经治疗症状得到缓解，且继续治疗未再出现，提示rTMS治疗安全性较好。

总之，高频rTMS对脑梗死患者运动功能恢复效果较好，尤其对上肢运动功能，而且安全、无明显不良反应。但本研究只观察了高频rTMS对脑梗死患者运动功能的近期临床疗效，其远期临床疗效与安全性尚需大样本的长期随访观察。

1 Pallanti S，Bernardi S，Di Rollo A，et al.Unilateral low frequency versus sequential bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation:is simpler better for treatment of resistant depression?[J].Neuroscience，2010，167(2):323-328.

2 Cohen H，Kaplan Z，Kotler M，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation of the right dorsolateral cortex in posttraumatic stress disorder a double-blind placebo-controlled study[J].Am J Psychiatry，2004，161(3):515-524.

3 Khedr EM，Etraby AE，Hemeda M，et al.Long-term effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function recovery after acute ischemic stroke[J].Acta Neurol Scand，2010，121(1):30-37.

4 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议组.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379.

5 Speer AM，Benson BE，Kimbrell TK，et al.Opposite effects of high and low frequency rTMS on mood in depressed patients:relationship to baseline cerebral activity on PET[J].J Affect Disord，2009，115(3):386-394.

6 Aydin-Abidin S，Trippe J，Funke K，et al.High-and low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation differentially activates c-Fos and zif268 protein expression in the rat brain[J].Exp Brain Res，2008，188(2):249-261.

7 Houdayer E，Degardin A，Cassim F，et al.The effects of low-and high-frequency repetitive TMS on the input/output properties of the human corticospinal pathway[J].Exp Brain Res，2008，187(2):207-217.

8 Elahi B，Elahi B，Chen R.Effect of transcranial magnetic stimulation on Parkinson motor function-systematic review of controlled clinical trials[J].Mov Disord，2009，24(3):357-363.

9 Maertens de Noordhout A.General principles for clinical use of repetitive transcranial magnetic stinulation(rTMS)[J].Neurophysiol Clin，2006，36(3):97-103.

10 Lefaucheur JP.Principles of therapeutic usr of transcranial and epidural cortical stimulation[J].Clin Neurophysiol，2008，119(10):2179-2184.

11 冯新红.经颅重复磁刺激的临床应用研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2010，37(6):535-538.

12 Khedr EM，Ahmed MA，Fathy N，et al.Therapeutic trial of repetitive transcranial magnetic stimulation after acute ischemic stroke[J].Neurology，2005，65(3)：466-468.

13 Kim YH，You SH，Ko MH，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation-induced corticomotor excitability and associated motor skill acquisition in chronic stroke[J].Stroke，2006，37(6):1471-1476.

14 严婷婷，何明利，顾正天，等.高频及低频重复经颅磁刺激对脑卒中后抑郁的疗效对比研究[J].青岛医药卫生，2010，42(2):81-85.

15 吴小丽，吴宏胜，谢德丰，等.重复经颅磁刺激在脑梗塞运动功能康复中的作用[J].海南医学院学报，2010，16(6)：799-801.

16 王晓明，龙存国，吴碧华，等.反复经颅磁刺激安全性研究[J].中国临床康复，2003，7(13)：1896-1897.

17 Machii K，Cohen D，Ramos-Estebanez C，et al.Safety of rTMS to non-motor cortical areas in healthy participants and patients[J].Clinical Neurophysiology，2006，117(2)：455-471.