贫血与经皮冠状动脉介入术后对比剂诱导的急性肾损伤的关系研究

陈永利，姜 华，陈闽荔，陈树涛，丛洪良，付乃宽

对比剂诱导的急性肾损伤(contrast induced-acute kidney injury，CI-AKI)是指应用对比剂后24～72 h内血肌酐(serum creatinine，Scr)较原有水平增高25%或绝对值升高44.2 μmol/L以上，并排除其他影响肾功能的原因[1]。有文献报道，CI-AKI已成为继外科手术及药物之后院内获得性肾损害的第三大原因[2]。CI-AKI一旦发生，患者的住院时间、住院费用、心脏不良事件及病死率将显著增加，生活质量也将受到严重影响[3]。现已证实，老年、慢性肾脏疾病、糖尿病及心功能不全是CI-AKI的高危因素。贫血作为导致肾脏缺血、缺氧的重要因素与肾功能不全密切相关[4]，但是否为CI-AKI的危险因素尚不明确。因此，本研究旨在探讨贫血与CI-AKI的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取天津市胸科医院心内科2008年1月—2010年5月行经皮冠状动脉介入术(PCI)的冠心病患者1 500例，其中男1 099例、女401例，平均年龄(63.6±10.1)岁。均为汉族人群，无年龄及性别限制。排除标准：对比剂过敏、既往行肾脏切除手术、恶性肿瘤、急慢性肺病、泌尿系统感染、术前1周内行介入诊疗、术前行透析治疗者。

1.2 治疗方案 入选患者接受如下标准治疗方案：PCI前12 h及PCI后以1 ml·kg-1·h-1静脉滴注0.9%氯化钠溶液各持续约12 h。对于左心室射血分数(LVEF)≤50%者减为0.5 ml·kg-1·h-1。入院时即应用水化治疗。PCI中对比剂均为碘克沙醇320(商品名 visipaque,瑞典安盛公司)。术前均给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg作为负荷剂量；PCI后给予低分子肝素0.4～0.6 ml/12 h，皮下注射5～7 d，阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，服用1年。

1.3 资料收集

1.3.1 临床资料 年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、PCI类型(急诊或择期)及对比剂应用剂量等。

1.3.2 实验室检查 基础血压、LVEF，术前估算肾小球滤过率(eGFR)，PCI前及PCI后24～72 h内Scr、血常规、球蛋白、清蛋白、血脂等。

1.4 诊断标准 冠心病：有相关临床表现，且冠状动脉造影显示左冠状动脉主干、回旋支、左前降支、右冠状动脉及其主要分支中任何一支及以上管腔内径狭窄≥50%。CI-AKI：使用对比剂后24～72 h内，Scr较原有水平增高25%或绝对值升高44.2 μmol/L以上，并排除其他影响肾功能的因素。贫血：男性血红蛋白(Hb)<120 g/L或女性<110 g/L。肾功能不全：eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1(采用CKD-EPI公式估算，见表1)。低血压：收缩压≤90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。高血压：收缩压>140 mm Hg或舒张压>90 mm Hg。糖尿病：具有典型临床症状，空腹血糖>7.0 mmol/L或餐后2 h血糖>11.1 mmol/L。高尿酸血症：入院时血尿酸水平男性及绝经后女性>420 μmol/L或未绝经女性>350 μmol/L。

表1 估算eGFR的CKD-EPI公式

注：Scr=血肌酐

2 结果

2.1 贫血组与非贫血组临床资料比较 本研究中295例发生贫血(贫血组)，1 205例未发生贫血(非贫血组)。与非贫血组比较，贫血组的年龄、男性比例、心肌梗死病史发生率、TC和TG水平、LVEF≤50%、肾功能不全发生率、急性肾损伤发生率及对比剂剂量>200 ml所占比例均较高，而LVEF、eGFR和高密度脂蛋白(HDL)水平均较低(P<0.05)；两组吸烟史、饮酒史、高血压病史发生率，BMI，糖尿病发病率，急诊PCI、低血压比例，血糖、纤维蛋白原、术前Scr水平，钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)及利尿剂的药物应用方面差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 贫血对CI-AKI发病率的影响 总人群中295例发生贫血，246例发生CI-AKI，253例伴肾功能不全。贫血组与非贫血组CI-AKI发病率分别为29.2%(86/295)和13.3%(172/1 205)(P<0.05)。在伴有肾功能不全患者中，贫血组和非贫血组CI-AKI发病率分别为39.4%和24.6%；在肾功能正常者中，贫血组和非贫血组CI-AKI发病率分别为26.2%和11.2%，差异均有统计学意义(P<0.05，见图1)。

2.3 多元Logistic回归分析 高龄、低血压、心肌梗死病史、糖尿病、LVEF≤50%、肾功能不全、对比剂剂量>200 ml及贫血是PCI后发生CI-AKI的危险因素(见表3)。而高龄、肾功能不全及LVEF≤50%是PCI后发生贫血的危险因素(见表4)。

表2 贫血组与非贫血组临床及实验室检查指标比较

Table2 Comparison of clinical and laboratory test indexes between anemia group and non-anemia group

变量贫血组(n=295)非贫血组(n=1205)χ2(t)值P值年龄(岁)67.7±10.062.7±9.97.67*0.00男性〔n(%)〕63(21.4)359(29.8)8.340.00BMI(kg/m2)25.0±2.925.4±3.31.34*0.18吸烟史〔n(%)〕100(33.9)399(33.2)0.050.84饮酒史〔n(%)〕30(10.2)102(8.5)0.870.36低血压〔n(%)〕5(1.7)27(2.2)0.780.49高血压病史〔n(%)〕177(59.9)753(62.5)0.710.42心肌梗死病史〔n(%)〕75(25.5)192(16.0)20.410.00糖尿病〔n(%)〕59(20.0)212(17.6)1.020.31急诊PCI〔n(%)〕51(17.3)239(19.8)1.000.36血糖(mmol/L)6.38±2.146.56±2.411.17*0.24TC(mmol/L)39.4±3.741.9±3.75.19*0.00TG(mmol/L)1.59±1.001.95±1.713.46*0.00纤维蛋白原(mmol/L)3.86±1.283.76±1.831.17*0.24术前Scr(μmol/L)81.98±23.3481.17±21.620.56*0.67HDL(mmol/L)1.05±0.331.17±0.375.22*0.00eGFR〔ml·min-1·(1.73m2)-1〕79.93±17.1482.60±20.023.43*0.02肾功能不全〔n(%)〕66(22.4)187(15.5)22.940.00LVEF≤50%〔n(%)〕87(29.5)234(19.4)14.390.00LVEF(%)56.1±10.558.6±9.53.98*0.00利尿剂〔n(%)〕28(9.5)99(8.2)0.480.49钙离子拮抗剂〔n(%)〕104(35.3)445(36.9)0.290.59ACEI〔n(%)〕94(31.9)389(32.3)0.060.78ARB〔n(%)〕57(19.3)207(17.2)0.750.39β受体阻滞剂〔n(%)〕105(35.6)422(35.0)0.340.85急性肾损伤〔n(%)〕86(29.2)160(13.3)43.560.00对比剂剂量>200ml〔n(%)〕143(48.5)458(38.0)10.810.00

注：*为t值；BMI=体质指数，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，Scr=血肌酐，HDL=高密度脂蛋白，eGFR=估算肾小球滤过率，LVEF=左心室射血分数，ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂,ARB=血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂

表3 CI-AKI影响因素的多元Logistic回归分析

注：同一人群贫血组与非贫血组CI-AKI发病率比较，*P<0.05

图1 贫血组与非贫血组CI-AKI发病率比较

Figure1 Comparison of CI-AKI incidences between the anemia group and non-anemia group

表4 贫血影响因素的多元Logistic回归分析

3 讨论

冠心病患者冠状动脉造影检查及PCI后CI-AKI的发生并不少见。国内高亢等[5]对1 062例冠状动脉造影检查和行PCI患者的研究发现，其CI-AKI发病率为11%，McCullough等[3]包含1 800例行PCI患者的研究显示，其CI-AKI发病率为14.5%。本研究入选了1 500例行PCI患者，其CI-AKI发病率为16.4%。提示CI-AKI在PCI后普遍存在，须引起临床医生高度重视。目前，对于PCI后发生的CI-AKI尚无特殊有效的治疗方法。因此，探明其危险因素以便筛选高危人群并采取相应措施降低其发生危险显得至关重要。

Nikolsky等[6]研究显示，血细胞比容与CI-AKI的发生密切相关，血细胞比容严重减低者(<36.8%)CI-AKI的发病率将增加1倍。本研究也显示，在伴有肾功能不全的患者中，贫血组与非贫血组CI-AKI发生率分别为39.4%和24.6%，而在肾功能正常患者中贫血组与非贫血组CI-AKI发生率分别为26.2%和11.2%。可见，无论肾功能如何，贫血组的CI-AKI发生率均显著高于非贫血组。贫血组心肌梗死病史、肾功能不全、LVEF≤50%或对比剂剂量>200 ml的发生率均显著高于非贫血组，经多元Logistic回归分析证实以上因素均为CI-AKI的危险因素。因此，贫血组致病因素的增多可导致其CI-AKI发病率的增高[7-9]。另有研究经多元Logistic回归分析证实，贫血也是PCI后发生CI-AKI的独立预测因子[6,10-11]。可见，排除了其他致病因素的混杂作用后，贫血本身也会加重对比剂对肾的损害效应。试验研究显示，贫血者发生CI-AKI的主要作用途径如下：一方面，肾脏的外髓质因代谢水平高、氧分压低而最易受损，发生CI-AKI后该区的缺血、缺氧加重，而贫血者该效应更加显著[12]；另一方面，贫血者常伴有促红细胞生成素缺乏。由于促红细胞生成素可抑制细胞凋亡、促进肾小管上皮细胞再生并改善缺血缺氧所致的肾损害作用，因此其缺乏可导致肾功能恶化[13-14]。

本研究经多元Logistic回归分析显示，高龄、LVEF≤50%及肾功能不全是冠心病患者发生贫血的危险因素。据报道，成人贫血的发病率随着年龄的增长而增高，老年人可达33%，肾功能减低及促红细胞生成素减低是其主要原因[15-17]。除了年龄，贫血的发病率还与肾功能密切相关。Astor等[18]的前瞻性研究显示,GFR>60 ml·min-1·(1.73 m2)-1时贫血的发生率为1%,GFR<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1时为9%,而GFR<1 ml·min-1·(1.73 m2)-1时则可高达33%～67%。可见，慢性肾功能不全者贫血发生率也显著升高，其原因为：(1)肾脏分泌的促红细胞生成素量相对不足或绝对缺乏，这是最直接的病因。(2)体内毒物蓄积影响了体内红细胞存活时间而致中毒性溶血。(3)食欲下降、吸收不良致使合成Hb的重要原料叶酸、铁、蛋白质等严重缺乏。(4)酸碱紊乱可引起红细胞破坏，并对骨髓造血微环境产生不良影响而抑制其造血功能。另据文献报道，心功能不全者贫血的发病率可高达40%，且贫血者预后更差，其致病因素包括水钠潴留、铁缺乏、骨髓造血功能低下及继发于肾功能不全的促红细胞生成素缺乏[19]。

总之，贫血患者的CI-AKI发病率与非贫血者相比显著升高，伴有慢性肾脏疾病患者尤为显著。多元Logistic回归分析表明，无论是否伴有肾功能不全，贫血均是冠心病患者PCI术后发生CI-AKI的高危因素。

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