低频超声治疗颈动脉斑块及颈动脉狭窄的临床疗效研究

王风云，李延辉，杨霞峰，孙义华，冯春青

颈动脉(包括颈内动脉、椎动脉)斑块的出现明显增加了脑卒中的发生风险。研究表明，颈动脉内膜中层厚度(IMT)每增加0.1 mm，脑卒中风险就增加13%～18%[1-2]。尤其是超声显示低回声的软斑块或称不稳定斑块，更容易脱落导致脑卒中。目前大量临床筛查发现，许多患者的颈内动脉及椎基底动脉存有斑块和狭窄，且通过口服药物及静脉滴注治疗效果不佳，患者易出现反复发作或进行性加重[3-4]。相关临床研究发现，超声能使血块溶解，其作用机制可能与超声的机械作用和空化作用有关[5]。本研究通过对动脉粥样硬化患者进行颈内动脉、椎基底动脉局部低频超声治疗，并运用颈部血管彩色超声检查，对比治疗前后斑块直径、形态以及动脉狭窄的变化，以期寻找一种新的治疗动脉斑块、血管狭窄的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年4月—2013年4月在聊城市人民医院脑科医院治疗的颈动脉粥样硬化患者137例，其中男79例，女58例；年龄30～70岁，平均(58.5±10.4)岁；基础疾病：脑梗死93例，高血压67例，糖尿病56例，冠心病48例。纳入标准[6]：(1)彩色超声检查提示颈动脉斑块为不稳定斑块(软斑和溃疡斑块)；(2)年龄30～70岁；(3)颈部动脉发育基本正常。排除标准：(1)有严重脑梗死或脑出血病史；(2)高血压控制不良，严重糖尿病血糖控制不佳；(3)存在认知或意识障碍；(4)既往长时间服用降脂药物，颈部动脉发育异常。将患者按随机数字表法分为观察组70例和对照组67例。两组患者的性别、年龄、基础疾病比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

注：*为t值

1.2 治疗方法 对照组给予拜阿司匹林0.1 mg，辛伐他汀20 mg，1次/晚口服，治疗5周为1个疗程。观察组在对照组基础上联用经颅超声溶栓治疗仪治疗，超声频率800 kHz，功率0.75 W/cm2，20 min/d，1周治疗5 d，连续治疗5周。

1.3 观察指标[7]患者均进行彩色超声检查，对同一位置颈动脉斑块直径、形态以及颈动脉狭窄程度进行记录。对斑块进行Crouse积分，将血管内每个斑块的最大厚度之和作为此血管的斑块积分；将双侧的颈动脉积分之和作为患者的斑块积分。分别于治疗前和治疗后检测患者血脂指标〔三酰甘油(TG)、血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)〕。同时记录两组临床不良反应发生情况。

1.4 评价标准[8]采用管腔直径狭窄百分比，狭窄率(%)=(原管腔直径-最狭窄处管腔直径)/原管腔直径×100%。共分为5个等级：无狭窄； 0～49%为轻度狭窄；50%～69%为中度狭窄；70%～99%为重度狭窄；100%为完全闭塞(无彩色血流及多普勒信号)。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后IMT、斑块直径、斑块积分的比较 治疗前两组患者IMT、斑块直径、斑块积分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组IMT、斑块直径、斑块积分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后IMT、斑块直径、斑块积分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table2 Comparison of IMT，diameter plaque,plaque integral before and after treatment between the two groups

组别例数IMT(mm)治疗前 治疗后斑块直径(mm)治疗前 治疗后斑块积分(分)治疗前 治疗后对照组671.1±0.21.0±0.1*5.0±2.74.4±1.7*4.4±1.73.7±0.9*观察组701.1±0.10.9±0.1*4.9±2.33.7±1.5*4.3±1.33.0±0.7*t值0.0005.8510.2342.5580.3885.094P值0.5000.0000.4080.0060.3490.000

注：与治疗前比较，*P<0.05；IMT=颈动脉内膜中层厚度

2.2 两组患者治疗后动脉狭窄程度比较 两组患者治疗后动脉狭窄程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组动脉中度狭窄率和重度狭窄率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者治疗后动脉狭窄程度比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of the degree of arterial stenosis after treatment between the two groups

组别例数无狭窄轻度狭窄中度狭窄重度狭窄完全闭塞对照组6741(61.2)5(7.5)11(16.4)8(11.9)2(3.0)观察组7058(82.9)3(4.3)5(7.1)*3(4.3)*1(1.4)Z值-2.837P值0.005

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组患者治疗前后血脂指标比较 治疗前两组患者血脂指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者TC、LDL-C水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后TC、LDL-C水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组患者治疗前后血脂指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05;TG=三酰甘油，TC=血清总胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇

2.4 不良反应发生情况 治疗前出现1例转氨酶轻度升高，且为一过性；1例出现消化不良等消化系统反应；两组患者均未出现严重不良反应。

3 讨论

上世纪70年代之前，研究者认为动脉粥样硬化所形成的斑块无法逆转。随着医学的发展，大量临床试验证实对已经形成斑块的动脉粥样硬化患者给予降脂、抗血小板聚集治疗后斑块可以显著消退。有研究发现，改善患者生活方式、并给予他汀类药物治疗，动脉硬化斑块的进展得以减轻或消失[9-10]。

近年来有研究报道，超声能使斑块溶解，血管内超声能消融冠状动脉粥样斑块和血栓栓塞[11]。张强等[12]用20 kHz，0.15～1.20 W/cm2时的连续性超声照射体外血凝块，同时与不加任何治疗措施以及超声联用rt-PA治疗做对照，发现单用超声也能显著缩小血凝块的体积。冷静等[13]进行外周血管的超声血管成形术研究发现，进行一次超声照射治疗后即可平均减少管腔狭窄(94±10)%～(55±23)%，再辅以球囊治疗还可以平均降低狭窄(12±8)%。近年来发现，超声物理作用所产生的某些特殊生物学效应也可能在消融血栓、斑块上有潜在作用。Hirano等[14]用探头为2 MHz的彩色经颅多普勒超声连续照射一组发病6 h内，未给予溶栓药物治疗的急性大脑中动脉闭塞的患者时发现，在所有接受照射的患者中早期出现血管部分再通的比例占83%，比以往统计的未接受任何治疗的患者中出现血管部分再通的比例高，笔者认为可能与超声促进了内源性纤溶活性有关。大量研究均显示，低强度超声能直接抑制体外培养的血管平滑肌细胞的增殖，提示超声可能有潜在的治疗与平滑肌细胞增殖密切相关的血管病变，如支架置入术后再狭窄和动脉粥样硬化[15-17]。

为了寻找一种新的治疗动脉斑块形成、血管狭窄的方法，本研究采用低频超声联合常规药物治疗颈动脉粥样硬化，结果显示观察组IMT、斑块直径、斑块积分低于对照组；动脉中度狭窄率和重度狭窄率也低于对照组。说明低频超声可以降低IMT，有助于溶解斑块，还能使软斑块转化为硬斑块，从而抑制斑块发生脱落，改善动脉粥样硬化的进程。推测其作用机制可能与机械效应、空化作用和纤溶作用有关。动脉粥样硬化斑块质地较硬，容易被超声粉碎；超声波所产生的机械震荡作用还能引起细胞原浆微流，增加细胞膜的通透性，促进细胞内的生物活性物质和高分子化合物转移，从而清除粥样硬化斑块内的脂质物质。另外本研究发现，观察组TC、LDL-C水平低于对照组，进一步证实超声与药物具有协同治疗作用，通过超声的空化、透入作用可以提高药物的转运，增强纤溶活性或增强纤溶药物效应。

本研究中，观察组未发生明显不良反应。这是因为常规剂量超声波的空化作用可以使组织中的微小气泡在声波中产生振荡、扩大、收缩至内爆等一系列动力学过程，在局部产生较强的能量，可以使血栓变成小碎片，这些小碎片几乎均小于10 μm，与传统溶栓药物作用后产生的小碎片类似，因而不至于造成远端血管栓塞。

综上所述，低频超声可以有效治疗颈动脉粥样斑块及颈动脉狭窄，为颈部动脉粥样斑块的治疗开创了一种新的治疗方法，具有广泛的应用前景，值得临床推广。但是本研究样本量较少，且随访时间较短，因此今后还需扩大样本量进行长期随访以验证结果。

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