精神健康危险因素的评估——RACGP全科医生指南

大多数精神健康(自杀风险)评估的研究是在大专院校进行的，而将这些成果直接运用于全科医疗机构并不合适。 许多报告显示，医务人员与自杀患者打交道非常困难。例如，在与自杀患者打交道时，医院急诊科的工作人员会产生焦虑、恐惧、无助和愤怒的情绪(或“反情感转移”)，这可能导致副作用。更糟糕的是，医生预测像自杀、杀人这样不良后果的能力非常有限，无论是临床判定还是用保险统计量表，要想准确预测是否可能自杀非常困难。但也有学者认为预测自杀风险升高的患者是可行的，这些患者的风险是可以管控的。全科医生遇到有自杀风险的人时首先需要做一个合适的评估，并实施合适的管理策略。全科医生并没有被要求预测致命后果，但还是要求其能达到看护标准，鉴别处于自杀风险的患者，并提供患者可接受的临床反应。

1 自伤风险的评估

一项关于自杀预防干预的研究得出结论，“关于对有自杀企图、故意自伤行为或自杀想法的青少年及年轻人进行有效干预的证据非常有限，需要做更多方法学上严格的研究。”目前虽然对自杀与精神卫生保健及全科医生预防的关联度达到何种程度尚不清楚，但是有报道称45%的自杀患者在实施自杀前的一个月内曾经咨询过全科医生。自杀未遂的患者与完成自杀的患者具有相同的临床及社会心理档案资料。超过50%的完成自杀患者起初的表现均是自伤。 虽然自伤行为可能是为了达到某种目的而不是传达想死的愿望，但人们还是应该认真对待自伤行为，不应将其认为是“为了吸引注意”而不予理睬，因为这可能导致其自杀。全科医生对待自杀患者的态度对产生积极结果极为重要，对其应该是冷静、非主观、客观或富有同情心的。如果有过自杀念头的患者能够在没有被谴责的情况下讨论自杀，他们通常会感到很宽慰，自杀的计划或想法就可能被陈述那些导致他们用自杀来解决问题的真实的、痛苦的感受取代。认真倾听患者的故事，表现出同情心使患者感觉是真的被理解了，这种方法有助于建立稳定的治疗关系，产生良好的结果。自杀风险因素可归纳为静态的或动态的(见表1)。静态风险因素是固定的、有病史的；动态风险因素是变化的、波动的。自杀行为可从两方面来考虑：(1)自杀计划导致潜在的医疗致死或损害；(2)自杀意图和计划，包括准备程度，生与死愿望的较量，是否制定了计划来避免被人发现。

表1 自杀风险因素

2 他伤风险的评估

有研究显示，男性的暴力倾向是女性的10倍，年轻人高于老年人(暴力倾向峰值在18～20岁)。暴力倾向评估是多方面的，与具有静态和动态风险因素的自杀想法一样，尚未被人们很好地理解。精神紊乱的表现与暴力之间的关系是复杂的：在精神紊乱方面，阳性精神紊乱症状如被害妄想症等均可能导致暴力，而阴性症状如感情迟钝、冷漠、不合群等导致暴力的可能性并不大。同样，指令性幻觉(发布命令实施暴力)或思维插入导致暴力的可能性更大。陌生人(包括治疗的医务人员)并不是精神紊乱患者实施暴力的特定对象。该文献反驳了将精神紊乱患者视为危险的刻板成见，认为物质滥用及人格障碍似乎与暴力有更强的相关性。 在诊室，评估暴力风险可能会因一些涉及的变量而具有挑战性。评估应该聚焦于探究促发事件、计划及预谋程度，故意伤害的严重性及克制能力。需要特别注意有明显感觉自身威胁的被害妄想症、病态嫉妒及其他暴力想法均有一个特定的受害者。然而，无论是在社区还是在公共机构中，目前几乎没有什么证据可以指导医生来观察、治疗患者，也不能为潜在暴力患者做决定。最近一篇关于精神卫生机构暴力风险评估的文献显示，目前风险评估技术极其有限，假阳性及假阴性的发生率均很高。该文献报道称，“没有证据显示何种风险评估可以降低与精神障碍有关的伤害。”

(原文见：http://www.racgp.org.au/afp/2011/june/mental-health-risk-assessment)