精神病患者社区护理随访记录的结构化分析及其与国际护理实践分类的对比研究

臧 爽，李小寒，赵海平，臧渝梨，高艳萍，赵映红，陈 瑜，赵梅珍

社区精神病患者的康复是一个漫长而连续的过程，患者由专科医院诊治出院后，主要由社区卫生机构承担其康复与保健工作。在精神病患者社区管理过程中，护理随访记录起到了动态记载患者疾病状态，为患者治疗、护理与康复提供依据和保障的作用。为了促进护理记录的规范书写，便于护理记录电子化的实施，增进不同机构、国家的护理人员之间沟通交流，国际护士会开发了国际护理实践分类系统(International Classification for Nursing Practice,ICNP®)。目前ICNP®2.0版本已翻译成20余种语言，在世界多个国家应用[1]。我国学者已完成ICNP®2.0版本的中文翻译[2]。然而ICNP®2.0在我国临床上的应用尚处于初始阶段，为了考查其在我国社区护理实践中的适用性，推动标准化的护理术语在我国的应用，本研究将社区精神病患者的护理随访记录与ICNP®2.0中文版进行对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用整群抽样法，于2013年8月选择辽宁省沈阳市、大连市、朝阳市3个市，每个市抽取3家社区卫生服务中心，纳入9家社区服务中心治疗管理的所有已有电子健康档案的精神病患者，共计1 038例，排除健康档案不完整或无随访记录者。患者均符合中国精神障碍分类及诊断标准(第三版)(CCMD-3)[3]，其中男554例(53.37%)，女484例(46.63%)；年龄17～79岁，平均(43.6±15.3)岁；精神分裂症852例(82.08%)，精神发育迟滞伴发精神障碍78例(7.51%)，双相情感性精神障碍81例(7.80%)，癫痫伴精神障碍27例(2.60%)。

1.2 研究方法 采用描述性研究，分4个阶段分析精神病患者社区护理随访记录的结构：(1)资料收集、词语录入、形成社区精神病患者护理随访记录初始编码册：由4名接受过16 h ICNP®相关知识的培训，了解ICNP®及护理记录词汇提取方法的护理专业学生进行精神病患者社区护理随访记录的内容提取。对精神病患者社区护理随访记录进行逐句分析，提取记录中的词语，录入Excel表格中，共汇总496条词汇，形成社区精神病患者护理随访记录的初始编码册。(2)社区精神病患者护理随访记录编码册的检验及完善：4名资料采集人员2人一组，分为2组，分别对编码册中的词汇进行逐条分析，剔除不属于医学范围及护理领域的词汇，完善编码册；请另外4位分别来自社区卫生服务中心护理部、社区精神康复科、医学院校社区护理教研室、三级甲等医院精神心理科的护理专业人员分别对形成的编码册中的词汇进行检查和修订，删除不属于护理职业范围的词汇和术语。将修改后的结果集中汇总讨论，最终修订成包含458条词汇的社区精神病患者护理随访记录词汇编码册。(3)整理编码册、对编码册中的术语进行归类：参照ICNP®的护理现象、护理行动、护理结局3个领域层级结构划分及各类别术语的释义，将精神病患者社区护理随访记录的词汇归入护理现象、护理行动、护理结局3个领域；再将这3个领域的词汇分别纳入ICNP®的7个轴(焦点、判断、方式、行动、时间、位置、服务对象)进行分类。(4)精神病患者社区护理随访记录编码册与ICNP®2.0中文版本的对比：将编码册与ICNP®2.0中文版本[2]进行对比，计算精神病患者社区护理随访记录中术语在3个类别以及7个轴中出现的频率。(5)分析ICNP®2.0与精神病患者社区护理随访记录的词汇匹配程度，将精神病患者社区护理随访记录的词汇编码册与ICNP®2.0用语进行对比，结果按照3个等级[4]划分：等级1为完全匹配，用词完全一致，即精神病患者社区护理随访记录的词语表述与ICNP®2.0中的词语完全一致；等级2为部分匹配，即ICNP®2.0中的词语仅表达精神病患者社区护理随访记录词汇的一部分意思，或是不精确，或是比较抽象，或是只能用与其相近的词语表述精神病患者社区护理随访记录中词汇的语义；等级3为无法匹配，精神病患者社区护理随访记录中的词汇无法在ICNP®2.0中找到相同或释义相近的词语。将对比后的结果分别归入上述3个等级，计算各等级中词汇所占的比例。

1.3 统计学方法 使用Microsoft Office Excel 2003录入精神病患者社区随访护理记录中的词汇，计算编码册中词汇所占总体的百分比。采用SPSS 13.0软件将编码册中3个领域的术语与ICNP®中的词汇对比后的适配等级分布情况进行χ2检验，双侧检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 精神病患者社区护理随访记录的词汇在ICNP®的3个领域及7个轴向的分布情况 将提取到的社区精神病患者护理随访记录的458条术语词汇按照ICNP®的3个领域及7个轴向进行分类(见表1)。护理现象领域包含的词汇量最多，为348条(76.0%)；护理结局领域所包含的词汇量最少，仅为17条(3.7%)。焦点轴词汇在3个领域中所占的比例最大，为224条(48.9%)；服务对象轴词汇在3个领域中所占的比例最小，为14条(3.0%)。

2.2 精神病患者社区护理随访记录术语与ICNP®2.0中的词汇对比情况 社区精神病患者护理随访记录术语与ICNP®2.0中的词汇对比后在各匹配程度等级的比例见表2。其中社区精神病患者护理随访记录和ICNP®2.0中文版完全匹配的词汇占29.2%，部分匹配的词汇占40.0%，无法匹配的词汇占30.8%。部分匹配的词汇主要包括两类：第一类，意义相似，但表述不同的有 12.4%(57/458)；第二类，需要输入一些文字进行改动后才能与ICNP®2.0中相应的词汇匹配的有27.5%(126/458)。精神病患者社区护理随访记录3个领域的词汇在与ICNP®2.0版本的3个匹配程度等级上的分布情况，差异无统计学意义(χ2=6.20，P=0.185)。

3 讨论

ICNP®是由护理现象、护理行动和护理结局3个领域组成的一种用于记录护理实践的标准化语言系统。本研究结果显示，护理现象类别词汇占总护理随访记录词汇的比例最大，为76.0%；护理行动类别次之，占20.3%；护理结局类别词语最少，仅占3.7%。这可能由于社区精神病患者的随访记录主要停留在对精神病患者的生理状态、精神情绪状态、社会功能状态的一些客观叙述[5]。虽然社区护士在电话随访、上门随访以及与患者及家属进行面对面咨询时提出康复指导，但在文字记录相对简略，普遍缺乏个性化和操作性强的护理措施和连续、详尽的观察记录，因此反映护理现象类别的词汇较多，护理行动、护理结局方面的词汇较为局限、匮乏。现阶段一些精神疾病患者和家属对社区管理认识不足，配合度差。社区护士在对精神病患者建立健康档案和随访时常遇到患者和家属的阻挠以及不配合，致使很多患者的信息补充表和随访记录填写不完整，如缺少近期身心状况记录、实验室检查结果、服药依从性反馈、康复措施实施情况记录等，从而导致精神病患者随访护理记录的内容不详实，服务能力和连续性动态指导无法有效发挥，限制了社区卫生机构对精神病患者的康复和管理作用，社区精神康复的服务内涵难以充分体现。

表2 精神病患者社区护理随访记录术语与ICNP®2.0对比的匹配程度等级分布〔n(%)〕

Table2 The suitability distribution of the comparison between terminology of nursing follow-up records of community psychopath health care and ICNP®2.0

领域等级1(完全匹配)等级2(部分匹配)等级3(无法匹配)护理现象103(22.5)130(28.4)115(25.1) 焦点60(13.1)89(19.4)67(14.6) 判断9(2.0)3(0.6)14(3.0) 方式0 8(1.7)11(2.4) 行动0 0 0 时间7(1.5)4(0.9)6(1.3) 位置22(4.8)20(4.4)14(3.0) 服务对象5(1.1)6(1.3)3(0.6)护理行动27(5.9)46(10.0)20(4.4) 焦点2(0.4)5(1.1)1(0.2) 判断0 0 0 方式1(0.2)16(3.5)3(0.6) 行动24(5.2)23(5.0)15(3.3) 时间0 2(0.4)1(0.2) 位置0 0 0 服务对象0 0 0 护理结局4(0.9)7(1.5)6(1.3) 焦点0 0 0 判断1(0.2)5(1.1)5(1.1) 方式0 0 0 行动2(0.4)1(0.2)1(0.2) 时间1(0.2)1(0.2)0 位置0 0 0 服务对象0 0 0 合计134(29.2)183(40.0)141(30.8)

表1 精神病患者社区护理随访记录的词汇在各轴的分布情况〔n(%)〕

ICNP®的建构具有多轴向和组合性的特点，国际护士会在发展ICNP®时定义护理诊断和护理结局的构成原则是必须包括一个来自护理现象焦点轴的条目和一个来自于判断轴的条目，可以选择来自其他轴的条目以增强或扩展语句[6]。但在对社区精神病患者护理随访记录的整理过程中发现，一些描述护理现象的句子无判断轴的词汇也可完成表述，如“患者(焦点轴)承担(行动轴)家务(焦点轴)劳动(行动轴)”。此外，由于ICNP®是融合世界多国的护理术语系统，国家间存在语言文化和句式结构的差异，加之中国的一些词语语义丰富，言简意赅，如“毁物”“喜怒无常”等，因此我国社区护理记录存在与ICNP®规定的句式构成不同的情况。

本研究发现，社区精神病患者护理随访记录和ICNP®2.0中文版完全一致的词汇占29.2%，如“严重”“住院”“皮肤”“患者”等；30.8%的词汇在ICNP®2.0无可匹配的词语。既往研究也发现，ICNP®术语系统中缺乏某些体现健康评估内容，描述症状、心理以及反映日常生活的词汇[7]。而本次研究使用的精神病患者护理随访记录的主体是病情观察、家庭访视的体格检查、患者日常心理行为的记录等，这隶属于健康评估的范畴，记录的词汇也以描述症状和体征为主。对护理随访记录中和ICNP®2.0词汇不匹配的术语进行深入分析，发现ICNP®中主要缺乏以下几种类别的词汇：描述情感的词汇，如“悲观”“兴奋”；反映行为状态的词汇，如“反抗”“滋事”“退缩”；记录个人基本情况的词汇，如“既往史”“辨色力”“住址”“已婚”；疾病的名称，如“肿瘤”“结核病”；化验检查名称，如“血糖”“心电图”；社会相关的词汇，如“医疗保险”“生产劳动”“知情同意”；某些判断轴类别的词汇，如“不稳定”“无效”“减少”；某些时间轴类别的词汇，如“近期”“日常”“早期”。

社区精神病患者随访记录与ICNP®2.0版本部分匹配的词汇占总词汇的40.0%，比例较高。这些词汇中意义相似，但表述不同的词汇如“变化”在ICNP®中为“改变”，“信赖”在ICNP®中为“信任”，“劝慰”在ICNP®中为“安慰”等。由于ICNP®2.0是以英文版本为母本的，目前使用的ICNP®2.0中文版式在此基础上翻译成汉语，由于一个英语单词可能对应多个中文的词义，在翻译过程中仅译成其中的某个汉语词语，因此在对比阶段就可能存在意义相似但表述不同的情况。ICNP®研发的初衷便是推动标准化的护理语言能够全球化应用，这些社区护理记录中和ICNP®意义相似，但表述不同的词汇可以在ICNP的推广应用阶段进行简便的转换，实现护理术语的一致性表达。在部分匹配的词汇中占较大比例是需要输入一些文字进行改动后才能与ICNP®匹配的词汇。这些词汇有些是由于在ICNP®中仅存在其上级词汇，即概念过于宽泛：如“高热”在ICNP®中有“发热”，“外伤”在ICNP®中有“损伤”；有些是由于在ICNP®中仅存在其下级词汇，即概念过于局限：如“检验”在ICNP®中有“检验结果”，“下肢”在ICNP®中有“四肢”；此外还有一些词语虽然有相似之处，但表达意思的程度却有所差别，如“劝阻”在ICNP®中有“制止”，“确诊”在ICNP®中有“诊断”。

虽然INCP®2.0版本中包含5 435个词条[8]，但在对比过程中还发现，ICNP®的词汇尚有一些不足，如存在仅有正性词汇而缺少负性词汇的现象，如ICNP®中有“有效”但缺少“无效”，有“开端”但缺少“末端”；同时由于我国的语言丰富，描述等级的词汇较多，而ICNP®中尚缺乏一些等级划分的词汇，如“不全”“不稳定”“差”“无效”等。因此希望以此为导引，促进ICNP®护理标准词汇的对应，扩大ICNP®的词汇含量，以发挥ICNP®在我国临床护理的应用实效性。ICNP®在我国护理实践中的应用尚处于初级阶段，目前护士的书写习惯、语言文化和构词的差异性是将ICNP®中国本土化推广时需要克服的重要问题。

1 Garcia TR,da Nóbrega MM.The ICNP® terminology and the Brazilian ICNP® Centre participation on its development and dissemination[J].Rev Bras Enferm，2013，66:142-150.

2 臧渝梨.国际护理实践分类[M].北京：人民卫生出版社，2011：3.

3 中华医学会精神科分会.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准[M].济南：山东科学技术出版社，2001：49-61.

4 Rotegaard AK,Ruland CM.Patient centeredness in terminologies:Coverage of health assets concepts in the International Classification of Nursing Practice[J].J Biomed Inform，2010，43(5):805-811.

5 鲁安康,张隽,尚小明，等.河北省重性精神病患者社区管理现状与优化策略[J].中国保健营养：中旬刊,2012(11):29-30.

6 杜艳丽，石兰萍.国际护理实践分类系统的研究与应用现状[J].中国护理管理，2010，10(5)：8-10.

7 de Araújo AA1,da Nóbrega MM,Garcia TR.Nursing diagnoses and interventions for patients with congestive heart failure using the ICNP®[J].Rev Esc Enferm USP，2013，47(2):385-392.

8 ICNP® Translations.International Classification for Nursing Practice(ICNP®)[EB/OL].(2014-04-23)[2014-06-11].http://www.icn.ch/pillarsprograms/icnpr-translations.