澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——乳腺肿块

1 病案简介

Rosie，42岁，乳房非常大，某日她就诊全科医师时主诉感觉右侧乳房有一个肿块，是于当日早晨洗澡时首次发现的。进一步问诊得知Rosie最好的朋友上周查出患有乳腺癌，因此尽管6个月前刚刚做完乳腺检查，她仍非常担心自己。Rosie月经周期正常，25～29岁期间生育3个孩子，每个孩子都哺乳大约一年，同时无乳腺癌家族史。

经检查Rosie的乳房无明显肿物，但她感觉右乳外上象限有肿块——因该处乳腺组织增厚且质地较韧。医生告诉她目前乳腺没有异常，在以后几个月需要观察是否随月经周期的变化而改变，同时给了她一本关于乳腺癌及其危险因素的保健手册，并建议她50岁以后才需要做乳腺X线检查。她似乎稍微放心但依旧很紧张。

2 问题及解答

2.1 全科医生在接诊乳腺肿块患者时首先应考虑哪些问题？

2.1.1 是正常的乳腺组织还是要引起注意的异常情况？ 有时候医生难以鉴别是正常乳腺组织还是需要进一步观察的异常肿块，尤其在检查绝经前妇女时，正常乳腺组织触诊时可呈结节状，尤其在乳腺外上象限。因此要注意以下鉴别要点：(1)随月经周期结节增大或缩小属于生理性，整个月经周期肿块始大小终不变则为异常肿块。(2)异常肿块可散在分布或难以确定，但其特征不同于周围的乳腺组织和对侧相应区域的乳腺组织。

2.1.2 乳腺肿块的鉴别诊断有哪些？ 乳腺肿块的鉴别诊断主要包括较大乳腺囊肿(临床明显可触及的囊肿)，纤维腺瘤，纤维囊性乳腺病，脂肪坏死以及乳腺癌。

2.1.3 最可能是什么疾病？ 当医生接诊不同年龄段有着同一症状(乳腺单发肿块)的患者时，需牢记不同乳腺单发肿块的性质及发生频率与年龄相关(见图1)。乳腺纤维腺瘤多发于20～30岁及30～40岁的女性，囊肿的发病高峰在50岁，而乳腺癌的发病率则在绝经前上升缓慢，之后急剧上升，60岁后达最高峰。同时了解乳腺癌各临床症状出现频率也非常重要(见表1)。76%的乳腺癌女性患者以乳房单发肿块为主要临床表现。

表1 乳腺癌临床症状出现频率*

注：*墨尔本彼得·麦卡勒姆癌症中心乳腺科2004年数据

图1 不同年龄阶段各类乳房单发肿块的发生频率

2.2 病史方面医生需要询问患者哪些问题？ 当接诊一名因乳房肿块求助的妇女时，全科医师需要特别询问并记录以下几点：(1)肿块位置(是恒定不变还是有变化的)；(2)肿块出现了多长时间；(3)从最初发现至今肿块有没有变化；(4)与月经周期的关系；(5)与激素类药物相关性；(6)相关症状。询问相关的既往史，包括：(1)有无乳腺癌危险因素；(2)目前或近期是否服用药物，尤其是激素类药物；(3)激素水平或月经史；(4)产次及第一次足月妊娠年龄；(5)既往乳腺病史，包括过去的检查与活检结果；(6)乳腺癌或卵巢癌家族史；(7)近期影像学检查。

2.3 如何进行正确的临床乳房检查？ 暴露胸部后在明亮的光线下开始临床检查，让患者分别保持三种不同的姿势：(1)双上肢自然下垂；(2)双上肢举过头顶；(3)双手按臀、身体前倾以使胸肌收缩。检查期间医生需注意：(1)双侧乳房的轮廓，有无皮肤改变，如发红、酒窝征、皱褶、橘皮样改变及明显的肿块；(2)双侧乳头，有无出现高低不平、乳头内陷、发红、湿疹、小结节或溃疡。接着让患者平躺，双上肢上举置于头下进行触诊，用手指掌面触诊乳房四个象限、腋尾部、乳头周围及其后方。乳房肥大者可于肩下垫小枕以便于触诊外侧象限。为了更好的查体，检查者也可用另一只手固定住患者乳房。检查双侧乳房后，嘱患者端坐或站立位，继续触诊检查锁骨上及腋窝淋巴结。

书写病历时，医生应详细记录肿块的大小、形状、质地、活动度、有无压痛、有无皮肤粘连以及该肿物的确切位置。

2.4 评价乳腺肿块的关键问题是什么？ 当发现乳腺肿块时，下一步即需明确乳腺癌的可能性，可通过三联检查法帮助评估(临床乳腺检查、乳腺X线检查、细针穿刺细胞学检查)；99.6%的乳腺癌呈现阳性结果，若三联检查结果均为阴性则提示恶性的可能性极小(<1%)。三联检查法的准确度及其检查内容见表2。

表2 三联检查法及其检查项目的准确度(%)

注：三项检查中任一项提示恶性或可疑恶性则检查结果为阳性

然而上述三联检查法存在一个问题：任一方法的灵敏度和特异度不是固定不变的。例如：临床经验丰富的医生检查乳腺的灵敏度可能更高。另外对于年轻女性来说，乳腺X线检查的有效率较低；与之相比，乳腺超声对于年轻女性的假阳性率较低而灵敏度更高。

2.5 超声检查和乳腺X线检查的选择 推荐25岁以下以及妊娠期或哺乳期的女性将乳腺超声作为首选的影像检查方法，当临床检查或超声结果怀疑为恶性时才进一步做乳腺X线检查。对于25～35岁的女性，尽管处于这个年龄段上限可以做乳腺X线检查，但超声仍旧是首选的影像学检查方法。以下情况时需要结合两种检查方法：(1)临床检查和/或超声报告提示可疑恶性或存在恶性特征；(2)超声检查结果不能确定；(3)超声与临床检查结果不一致；(4)有乳腺癌家族史。

2.6 如何与乳腺囊肿和乳腺纤维瘤进行鉴别？

2.6.1 与乳腺囊肿的鉴别

2.6.1.1 乳腺囊肿何时发生？ 虽然乳腺囊肿可发生于任何年龄，但多见于40岁以上者，40岁以下有乳腺肿块的患者中囊肿所占比例<10%。

2.6.1.2 乳腺囊肿的临床表现是什么？ 囊肿通常质地较韧，可活动、可能有触痛，受月经周期的影响，一般认为本病的发生与内分泌激素失调有关。

2.6.1.3 当发现一个明显的乳腺囊肿时全科医生需要做什么？ 如果超声或乳腺X线检查发现单纯乳腺囊肿，下一步即行细针穿刺抽吸囊液。如果穿刺液外观正常(草绿色至深绿色)且穿刺后肿块消失，医生可不再申请做常规的囊液细胞学检查。这种细胞学结果会使患者陷入临床处理进退两难的境地：如已抽吸出囊内全部内容物且X线检查也无异常，但细胞学报告却提示需要进一步活检。通过穿刺抽液可以治疗乳腺囊肿，若抽出血性液体或穿刺后肿块仍存在则需进一步活检。治疗结束后应建议患者若囊肿复发要复诊，若囊肿反复复发则需手术切除。

2.6.2 与纤维腺瘤的鉴别

2.6.2.1 纤维腺瘤的临床表现是什么？ 纤维腺瘤多表现单发肿块，形状呈圆形或椭圆形，质地坚韧，表面光滑且活动性好，其可从非常小到超过5 cm，好发于乳房外上象限。

虽然纤维腺瘤临床特征十分明确，但诊断准确率只有1/2～2/3。故即使是年轻妇女，仅凭临床诊断也不能排除乳腺癌的可能，只要出现单发的乳房肿块均需接受三联检查法。

2.6.2.2 纤维腺瘤如何治疗？ 如果经三联检查法已排除乳腺癌的可能，患者可选择保守治疗或手术切除。若选择保守治疗需要向患者解释三联检查法的局限性(约1%的乳腺癌可被误诊)，故应定期随访患者，每6～12个月复查乳腺超声，若出现任何变化即重新评估诊断。

要点总结

·异常的乳房肿块持续存在，不随月经周期而变化，与周围乳腺组织及对侧乳腺组织具有不同特征。

·各种乳房单发肿块的发生频率与年龄相关。

·依据三联检查法的结果：包括临床乳房检查、乳腺X线检查、细针穿刺细胞学检查来判断是否为乳腺癌。

·对于年轻女性，乳腺X线检查的有效率较低，超声检查的假阳性率较低而灵敏度较高。

·单纯乳腺囊肿的治疗方法主要是穿刺抽吸及随访。

·乳腺纤维腺瘤好发于年轻女性，不增加乳腺癌风险，但仍应进行三联检查法帮助明确诊断。