两种穿刺途径行冠脉介入治疗术后的效果评价

文晓霞，赵景宏，陈 勇，邓建平，游 箭

（川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院 1.医学影像科、介入放射科，2.心内科，四川 南充 637000）

冠心病介入治疗的经典途径是经股动脉穿刺，但有局部并发症较多及术后患者卧床时间长引起排尿困难，主观不适等缺点。近年来，经桡动脉穿刺途径冠脉介入治疗已成趋势［1］。本文将总结分析我院自2010年1月至2012年12月期间，经桡动脉与经股动脉途径行冠脉介入诊疗术后并发症发生情况及处理要点。

1 资料和方法

1.1 一般资料 自2010年1月至2012年12月入住我院并行冠脉介入治疗的380名患者分为两组。即经桡动脉途径210例为TRI组和经股动脉途径170例为TFI组。两组中男性207例，女性173例，平均年龄（62.30±7.10岁）。

1.2 方法 经桡动脉途径者，要求患者桡动脉搏动良好，Allen试验阳性。患者穿刺侧上肢自然伸直、外展，手背腕部垫高约5cm，经局部麻醉后行桡动脉穿刺，成功后放置桡动脉鞘，经鞘管完成介入治疗，术后立即拔除桡动脉鞘，弹力绷带加压包扎，6小时后解除压迫，24小时内避免手腕伸屈动作。经股动脉途径者，要求患者股动脉搏动好，没有严重心力衰竭，能耐受较长时间平卧。经局部麻醉后行股动脉穿刺，成功后放置股动脉鞘，经鞘管完成介入治疗。术后4小时拔除鞘管，压迫穿刺点15～20分钟，观察穿刺点无出血后跨髋关节打“8”字型绷带加压包扎，取平卧位，局部沙袋压迫6小时，穿刺侧下肢制动24小时后下床活动。观察两组术后并发症、舒适度、记录住院时间。

1.3 统计学分析 采用SPSS 15.0 统计软件包，计量资料采用均数±标准差表示，组间对比采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

TFI组的局部血肿、迷走反射和排尿困难发生率显著高于TRI组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两种途径的假性动脉瘤、动静脉瘘、局部感染、急性血栓及心包填塞发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。局部水泡、迷走反射和尿潴留的发生率TRI组高于TFI组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组病人并发症比较Table 1 Comparison of two groups of patients with complications

3 讨论

3.1 穿刺途径并发症的比较 冠脉介入治疗的传统途径是股动脉途径，其优点是管腔大，穿刺成功率高，介入操作方便。但股动脉解剖学特点决定了其血管和神经并发症不可避免。另外术后较长时间卧床可能增加深静脉血栓、肺栓塞、排尿困难的发生率。本研究的血管并发症在医生发现后给予及时处理，没有发生严重后果。但桡动脉穿刺及介入操作相对较难。但随着操作器械的不断改进，导管技术及操作者熟练程度的不断提高，其成功率也不断提高，桡动脉痉挛的发生率远高于股动脉途径，约30%左右［2］，可能与桡动脉本身管径较细，走行迂曲、反复导管操作，导丝导管刺激血管壁有关［3］，本研究在动脉鞘植入后，常规给予硝酸甘油、利多卡因注入，从而减少了因股动脉术后长时间卧床而引起的其他相关并发症。桡动脉途径最重的并发症是前臂血肿导致的骨筋膜室综合征，对于桡动脉有明显痉挛受损者，应提前常规给予适当纱布绷带加压包扎，避免因血肿过大而致骨筋膜室综合征，本组均无此并发症发生。仅在经桡动脉途径治疗的早期，因压迫止血经验的不足、压迫器械的缺陷，导致局部水泡的出现。

3.2 急性血栓形成比较 血栓形成是经皮冠状动脉介入（PCI）治疗术后的严重并发症之一，表现为胸痛、血压下降、严重心律失常，可导致急性心肌梗死发作甚至死亡。其主要原因包括：患者自身因素如对阿司匹林或氯吡格雷抵抗，合并疾病如糖尿病、肾功能不全也是急性血栓形成的危险因素；冠脉病变因素如弥漫、钙化、迂曲、分叉、小血管病变是急性血栓形成的独立危险因素；同时与术者操作密切相关，如病变处支架扩张不充分，支架覆盖病变不充分、支架边缘内膜撕裂等［4］。本组患者TRI组有1例术后11小时发生急性血栓，及时诊断，再次行急诊PCI发现原支架远端闭塞，抽栓后发现支架出口处内膜撕裂继发血栓形成，远端植入合适的支架。术后回CCU 继续抗凝、抗血小板，严密观察血压及心电图的变化，术后患者未诉胸痛，一周后康复出院。

3.3 心包填塞 近年来，随着心脏介入手术的广泛开展，导管及器械导致心肌穿孔引起的急性心包填塞已成为重要并发症之一，约占0.5%～1%［5］。主要是由于病变复杂、血管钙化、梗死时间较长，使用较硬的导管、导丝反复推送导致血管损伤。本组患者未有心包填塞发生。心包填塞术中预防关键在于操作者应技术熟练，动作轻柔，适时停止手术，一旦发生及时处理，包括鱼精蛋白中和肝素、球囊堵塞破口、覆膜支架的植入、心包穿刺引流，同时通知外科准备，必要时行外科手术。介入术后护士应向手术医生详细了解介入术中情况，有无发生危险因素，加强防范，护士注意本并发症是心率快，血压低，持续应用升压药血压变化不明显，而迷走神经反射则是心率慢，血压低，应用升压药及阿托品即可改善。这是区分两者的重要因素。尽量做到术中预防，术后早发现、早治疗，减少严重不良事件的发生。

3.4 术后护理对病人的影响 由于股动脉内径、压力及位置的特殊性，在拔除股动脉鞘管时应警惕血管迷走反射的发生，尤其是精神紧张、疼痛敏感及血容量不足者。拔除股动脉鞘管时应常规有1 名护士伴随，随时做好应急准备，按医嘱静脉推注阿托品、快速补液，必要时多巴胺推注。本组的迷走反射11例，因有心衰限制液体入量，发生迷走反射后经处理均很快恢复正常，没有发生严重的不良反应，这与既往研究一致［6－7］。拔除鞘管后，护士应观察血压、心率，穿刺处敷料有无渗血，皮下有无血肿，足背动脉搏动情况。因患者穿刺侧需加压包扎及下肢制动，长时间平卧导致多数患者出现腰背部疼痛、排尿困难及下肢静脉血栓形成的风险，病人生活不能自理，增加护理工作量。且股动脉相对不暴露，不利于患者创口的观察，另外中老年男性患者的卧床导致尿潴留而需要行导尿，增加了侵入操作引起相关并发症的可能。而桡动脉因其血管内径细、位置的特殊性，可以在术后即刻拔除动脉鞘管加压包扎，穿刺侧腕部适当制动即可［8］，压迫时间短，附近没有重要的血管和神经相伴行，可避免动静脉瘘和神经损伤等并发症的发生，不影响下肢活动，生活基本可以自理，住院时间短，相应的家庭经济及精神负担相对小，并且穿刺点相对暴露，便于观察穿刺点的情况，相应的减轻了护理工作量。TRI组急性血栓形成的患者再次PCI回CCU 后配备专门护士护理48小时后转入普通病房，这明显增加患者的痛苦、经济负担、医护的工作量，故术中的仔细观察病变、轻柔操作、术后的严密观察护理是保证患者安全的重要因素。

4 结论

两种途径行冠脉介入治疗均是安全、可行的，但经桡动脉途径具有成功率高、创伤性小、并发症少，术后护理工作量少的优点，值得临床推广应用。

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