社区公共卫生服务项目成本分析和流程化管理

2014-02-09吴菘涛

中国全科医学 2014年7期

吴菘涛

2005年北京市卫生局提出社区公共卫生服务项目按照项目管理定额补助的方法确定社区公共卫生服务专项补助经费，纳入预算，并随财政经常性支出逐年增长，积极吸引并鼓励社会资金投入社区卫生服务[1]。2006年北京市卫生局颁布了《北京市社区卫生服务中心(站)设置与建设规划》文件(以下简称《规划》)[2]。《规划》中明确规定北京市社区卫生服务机构承担的社区公共卫生服务项目包括社区健康信息管理、传染病管理、突发公共卫生事件应急处理、慢性非传染性疾病防治、精神病管理、眼病管理、牙病管理、寄生虫病管理、地方病管理、免疫接种、妇女保健、儿童保健、托幼园所管理、老人保健、社区残疾康复服务、计划生育、健康教育16项内容。社区公共卫生服务无论是供方、管理者还是需方都需要有政策指导、支持和规范。政策的制订和出台要以调查、研究结果为依据[3]。本研究旨在为社区卫生服务机构进行项目成本控制与管理以及政府有关部门进行绩效考核和财政补偿提供参考依据和建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究于2005年6—8月开展预调查，根据预调查结果，确定了样本单位的选择条件，重新论证后确定了10家社区卫生服务中心(以下简称“中心”)。通过分层典型抽样方法抽取北京市部分中心作为调查对象。将北京市十八个区/县分为市区、郊区、农村三层，每层抽取符合研究要求的中心2～5家。入选要求：(1)已经开展社区公共卫生服务5年以上，提供的社区公共卫生服务项目较为齐全，开展顺利；(2)自愿参加社区公共卫生服务项目研究，愿意承担有关的责任和义务，确保提供的资料真实、准确。2007年1月—2008年8月进行第一次问卷调查，2009年1月—2010年12月进行第二次问卷调查。

本研究以各中心2010年度开展的社区公共卫生服务项目和财务数据为依据。

1.2 研究方法

1.2.1 预调查本研究预调查时选择了北京市西城区的3家中心(月坛中心、展览路中心、德胜中心)。由3家中心工作人员自行填写开展了哪些社区卫生服务项目以及开展这些服务所耗费的工作时间和人数。对预调查数据进行整理、统计，分析发现：(1)3家中心人员对社区公共卫生服务的理解存在差异，对同一项服务的内容界定也存在差异[4]；(2)被调查人员对同一概念的理解也存在差异，比如，健康讲座耗费的“工作时间”，有人理解为“工作时间”就是讲座开始到结束的时间，也有人理解为“工作时间”包括讲座前准备工作(请老师、布置教室等)耗费的时间、讲座耗费的时间、讲座后对资料进行整理总结耗费的时间。由于上述差异的存在，造成3家中心针对同一服务项目填写的数据有很大差异，使很多数据最终难于归类整理，影响了成本测算结果的准确性和可靠性。为统一标准，准确统计并测算各子项目的成本，本研究在仔细研读《规划》中规定的16个社区公共卫生服务项目内容和相关文献的基础上，将16个社区公共卫生服务项目进行细化，分成68个子项目。同时引进流程化管理的概念，按照项目启动、计划、实施、控制和关闭 5个过程[5-6]，为68个子项目设计了工作流程，统一了调查内容和标准，重新设计了调查问卷。针对不同的社区公共卫生服务项目，本研究设计了不同的工作流程，使调查问卷内容界定明确，工作流程清晰，被调查人员填写问卷时一目了然，最大程度上减少被调查者根据自己的理解随意填写的可能，保证了调查数据的真实性和准确性。

1.2.2 问卷调查及调查表 (1)中心调查表，内容包括中心的基础数据、科室工作量、服务项目开展情况等；(2)服务项目调查表，由中心全科医生、社区护士、防保人员填写自己承担的社区公共卫生服务项目；(3)现场调查表，由专职人员填写现场调查表，通过查看工作记录和现场跟踪及观察的方法，调查各中心实际开展的社区公共卫生服务项目内容。

1.2.3 数据采集采集10家中心2010年度开展《规划》中规定的社区公共卫生服务项目的基本情况，包括已开展社区公共卫生服务项目数量，公共卫生服务年工作量以及人力、物力耗费情况，10家中心财务情况及财政补助情况。数据的采集分两个阶段进行，以便相互验证，从而确保收集到的数据的准确性。

1.2.4 核算方法采用项目操作时间分摊系数法，即利用各服务项目消耗的人时数百分比作为分摊系数，将项目执行科室的总成本分摊到各服务项目上。所测算的服务项目成本不包括另有独立收费的药品、耗材、医疗辅助科室的收费检查或服务项目等。

计算公式：项目操作时间分摊系数=该项目单位服务时间×该项目单位服务参加人员数×该项目全年总工作量÷该项目所在科室各个服务项目全年总操作时间×100%。

1.3 质量控制收集的所有资料均统一整理、分类，使用Excel 2003进行数据录入，并通过二次录入校验，保证原始资料的准确性；同时根据现场观察及访谈所得到的信息对调查数据中明显不符合逻辑的异常值、缺失数据进行了修正与剔除，以保证数据的科学合理性，便于进一步进行指标的计算和分析。对遗漏项目要求有关人员补填。整理后的数据，采取两人同期录入比对的方法录入计算机，确保数据录入的完整性和准确性。

1.4 统计学方法使用Microsoft Excel 2003进行数据计算与分析。

2 结果

2.1 68个子项目单次全成本利用10家中心的子项目平均工作时间和参与人数，测算出68个子项目单次全成本，见表1。

2.2 68个子项目开展情况 (1)68个子项目实际开展情况：10家中心实际开展的子项目共有61个(占89.7%)，未开展的子项目有7个(10.3%)；在已开展的61个子项目中有8个仅1～2家中心开展，两者之和占到总数的22.1%。(2)68个子项目单次全成本分布情况：万元以上的项目有2个，千元以上的项目有13个，千元以下百元以上的项目有30个，百元以下的项目有16个，未开展的子项目有7个。(3)68个子项目与开展次数的关系：①开展次数≥4次/年的子项目(即经常开展的子项目)有42个。其中，单次全成本在千元以下的子项目有36个(占85.7%，包括28个单次全成本在200.00元以下的子项目)；②开展次数1～3 次/年的子项目有14个，单次全成本在千元以下的子项目有8个(占57.1%，包括7个单次全成本在400.00元以下的子项目)；③开展次数<1次/年的子项目有5个。单次全成本在千元以下的子项目有2个(占40.00%，其中，“妇女病筛查”子项目单次全成本均数为15.15元/人，中位数为13.50元/人)。见表2～5。

表1 各子项目单次全成本(元)

产后访视151 40172 57 育龄妇女保健与咨询24 9620 24 妇女病筛查15 1513 50儿童保健承担社区内7岁以下儿童保健工作112 22108 19 儿童生长发育监测与育儿指导48 2737 66 体弱儿童管理212 65152 09 0～6岁儿童五官保健∗--托幼园所管理托幼园所健康评估23415 6918287 14 营养指导与保健344 03152 55 托幼园所传染病报告与管理286 74205 22 托幼机构预防消毒管理84 5469 51老年保健 65岁以上老人慢病管理1286 241075 07 生活困难老人慈善门诊513 58537 13社区残疾康复服务社区康复管理262 23252 80 社区康复技术1220 231051 54计划生育避孕节育技术指导152 29100 43 计划生育药具的发放46 6547 82 生殖健康咨询189 30193 01 计划生育手术-取环▲176 59176 59 计划生育手术-放环▲176 59176 59 计划生育手术-药物流产∗-- 计划生育手术-早孕流产162 82118 93健康教育板报、橱窗216 27180 62 健康咨询服务热线42 3338 94 健康教育处方343 72270 57 讲座1441 341488 59 录像758 07764 27 设点咨询2127 761964 16 手册、书籍△289 49289 49

注：△仅1家中心开展此项服务，▲仅2家中心开展此项服务，*各中心均未开展此项工作

3 讨论

表2 子项目(单次全成本千元以上)开展情况

Table2 Development of subproject(a single full cost more than 1 000 yuan)

开展次数服务项目内容项目数<1次/年社区诊断居民眼病筛查、登记、建档居民牙病筛查、登记、建档31～3次/年传染病疫情处理托幼园所健康评估传染病突发应急演练肠道呼吸道传染病防治计划免疫资料统计评价管理处理突发公共卫生事件日常工作6≥4次/年讲座设点咨询社区康复技术传染病漏报调查65岁以上老人慢病管理慢性非传染疾病危险因素健康教育6

3.1 在政府财政能力有限的情况下，按照服务项目进行补偿是较佳的选择。可以先选择那些成本低、效果好、具有较大社会效益的社区公共卫生服务项目进行补偿[7]。本研究结果显示10家中心实际开展的子项目共有61个，占《规划》总数的89.7%。经常开展的子项目(即开展次数≥ 4次/年的子项目)有42个。其中，单次全成本在千元以下的子项目有36个，占85.7%(包括28个单次全成本在200.00元以下的子项目)。10家中心提供的社区公共卫生服务子项目的成本绝大多数在百元上下，因此，北京市大多数社区卫生服务机构提供的是受益人群面广、项目种类多、成本比较低廉的公共卫生服务，是承担公共卫生服务的主力军，确实能够发挥公共卫生服务体系网底的功能，是政府实现“21世纪人人享有健康”目标的基础。因此，政府有责任在政策、人力、物力和财政方面给予社区卫生服务机构大力支持[8-9]。本研究结果也显示10家中心均未开展的子项目有7个，因此，政府有关部门可以进一步界定和优化公共卫生服务项目内容[10]，使其更贴近社区居民的需求和社区卫生服务机构的发展现状，合理地分配社区公共卫生服务资源，充分利用有限的资金保证社区公共卫生服务健康、可持续发展。本次研究测算出的68个子项目单次全成本可以作为北京市社区卫生服务机构进行成本控制与管理以及政府有关部门按照服务项目进行补偿和绩效考核参考的依据。

表3 子项目(单次全成本千元以下百元以上)开展情况

Table3 Development of subproject(a single full cost less than 1 000 yuan and more than 100 yuan)

开展次数服务项目内容项目数<1次/年性病艾滋病管理11～3次/年手册、书籍慢性病普查精神病患者初筛托幼园所营养指导与保健托幼园所传染病报告与管理5≥4次/年早孕建册产后访视播放录像传染病随访健康教育处方社区康复管理建立健康档案体弱儿童管理生殖健康咨询制作板报、橱窗避孕节育技术指导传染病登记和报告契约式健康管理服务预防接种反应及处理高危孕妇筛查与管理提供心理卫生咨询服务生活困难老人慈善门诊慢性非传染疾病强化管理慢性非传染疾病一般管理贫困精神病患者免费赠药承担社区7岁以下儿童保健工作计划生育手术-取环计划生育手术-放环计划生育手术-早孕流产24

表4 子项目(单次全成本百元以下)开展情况

表5 未开展的子项目情况

3.2 本次研究针对预调查中发现的问题引入了流程化管理的概念。10家中心的相关管理者和财务人员通过参与本次研究对项目流程化管理有了初步的认识和意识。项目流程化管理是日益兴起的一种新的管理体系，也是与国际接轨的管理方向[11]。目前，我国对社区公共卫生服务流程及绩效评价方面的研究比较薄弱，社区公共卫生服务缺少科学的管理、评价体系，相对增加了社区公共卫生服务费用的监管难度[12]。充分利用现有资源提高社区公共卫生服务的服务能力是目前最适合我国国情的解决方案之一，实施项目流程化管理是提高社区公共卫生服务社会效益和经济效益的较佳途径。对社区公共卫生服务进行流程化管理有助于对服务效果进行评价，也有利于政府有关部门对服务进行绩效考核和成本补偿。对服务效果进行评价，管理和操作的流程相当重要，这和企业管理一样，只有制定流程，并进行流程化管理，才能评价服务的效果，才能比较不同地区和不同单位间服务水平的优劣。比如开展健康教育服务，一种较好的流程就是：(1)确定健康教育的主题以及参加对象，确定具体的时间、地点；(2)联系主讲老师或自行备课，对讲课的内容要有一定的知识储备，根据讲课内容准备好调查问卷；(3)与居委会有关负责人进行联系，取得他们的配合，告知讲课的内容、时间、地点以及参加对象；(4)准备好通知，发动居委会和志愿者发放通知；(5)讲课当天提前到场，布置好会场；(6)做好签到工作，维持会场秩序，防止发生意外，在现场拍摄照片，留下影像资料；(7)发放调查问卷，反馈讲课效果；(8)整理资料，撰写健康教育小结，存档；(9)信息上报上级单位。利用这种流程进行健康教育工作，不仅条理清楚，使操作者一目了然，同时按照这些流程操作还可以节省开支，从而取得更好的社会效益和经济效益。社区卫生服务机构使用流程管理可以在服务方面标准化，不仅可以提高服务质量，更重要的是可以提升社区公共卫生服务的品质，使居民更加满意，服务面更加宽广，效益会更好[13]。流程化管理作为社区卫生服务管理创新和制度创新的新生事物，不仅是与国际运作接轨的需要，也是我国社区卫生服务事业质量技术达到国际水平的前提。目前，国内此类研究还比较少，因此本研究建议政府有关部门进行专项研究，组织流程化管理方面的专家、学者和有社区公共卫生服务实际工作经验的基层社区卫生服务工作者，根据流程化管理的原则，规范北京市社区公共卫生服务内容和制定社区公共卫生服务项目工作流程。使各项服务内容条理清楚，标准统一，让基层社区公共卫生服务人员一目了然，易于操作；使政府有关部门监督社区公共卫生服务成本运行和进行绩效考核时有据可依，从而规范社区公共卫生服务的成本管理，促进政府有关部门更好地发挥社区公共卫生服务的管理职能。

3.3 社区公共卫生服务项目内容繁杂，社区卫生服务工作者业务繁重，一个人要同时承担多项社区公共卫生服务工作，而且这些工作交织在一起[14]，要求社区卫生服务工作者针对某一具体的社区公共卫生服务项目做出准确的单次服务时间或工作量的记录有很大困难，这一现实增加了对社区公共卫生服务项目服务量统计和成本核算的难度，采用前瞻性研究可以尽量减少此类系统误差的发生。本研究为回顾性调查，但我们通过预调查优化了调查问卷设计，同时引进了流程化管理的概念，为68个子项目设计了工作流程，统一了调查内容和标准，使调查问卷内容界定明确，工作流程清晰，极大地减少了被调查者根据自己的理解随意填写的可能，保证了调查数据的真实性和准确性。此次成本测算的结果可以作为制定北京地区社区公共卫生服务补偿标准以及政府有关部进行绩效考核和社区卫生服务机构进行成本管理与控制的参考依据。同时，根据流程化管理原则设计的68个社区公共卫生服务子项目流程也可以作为社区卫生服务机构开展社区公共卫生服务流程化管理的参考样本。

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