中医辨证治疗慢性前列腺炎的疗效评价研究❋

高国庆,宋竖旗, 卢建新,孙自学,高文喜,顾晓箭,贺菊乔,李海松,张亚强△

(1．北京大学，北京 100871；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.河南省中医院，郑州 450000；4.湖北省中医院，武汉 430061；5.江苏省中医院，南京 210029；6.湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410007；7.北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

慢性前列腺炎(Chronic Prostatitis，CP)是中青年男性的常见病、难治病，中医辨证治疗CP为该病的常见治法。但由于历史原因，中医药治疗CP临床有效性缺乏客观评价，这正是制约中医药治疗CP临床广泛推广的瓶颈。基于此，本研究采用多中心、大样本、分层区组随机、西药对照的方法，以客观评价中医辨证治疗CP的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

慢性前列腺炎患者共216例，年龄18～50岁，治疗组平均年龄(32.24±7.62)岁，对照组平均年龄(31.88±7.96)岁。其中治疗组入组108例，脱落2例，剔除7例；对照组入组108例，脱落2例，剔除7例。完成试验方案可进行PP分析的病例，治疗组和对照组分别为99例和100例。

1.2 试验设计

1.2.1 试验方法 采用多中心、大样本、分层区组随机、西药对照临床研究设计方法。

1.2.2 给药方案 治疗组按照中医辨证分为气滞血瘀型、湿热瘀阻型、肾虚血瘀型3型，分别采用相应处方：(①气滞血瘀型用前列腺汤：丹参15 g，泽兰15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，红花6 g，白芷15 g，莪术9 g，小茴香10 g，蒲公英15 g，败酱草15 g，生薏苡仁20 g，甘草6 g；②湿热瘀阻型用前列腺汤合八正散:丹参15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，红花6 g，白芷15 g，莪术9 g，蒲公英15 g，败酱草15 g，车前子15 g，萹蓄15 g，瞿麦15 g，滑石15 g，栀子15 g；③肾虚血瘀型用前列腺汤合六味地黄汤:丹参15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，红花6 g，蒲公英15 g，地丁15 g，生地12 g，熟地10 g，山药15 g，山茱萸9 g，茯苓15 g，川牛膝15 g。对照组根据NIH分类，ⅢB型采用盐酸特拉唑嗪片治疗(国药准字H10970081)、ⅢA型、Ⅱ型采用甲磺酸左氧氟沙星片(国药准字H10980067)联合盐酸特拉唑嗪片治疗，治疗周期为4周。试验期间禁用任何治疗前列腺炎的其他药物。

1.2.3 疗程 疗程为4周，第6周随访。

1.3 病例选择

1.3.1 纳入标准 参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[2]、美国国立卫生院前列腺炎分类标准[3]、《中药新药临床研究指导原则》[4]和《慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南(试行版)》制定[5]。

1.3.2 排除标准 过敏体质者；合并良性前列腺增生症患者；合并前列腺癌患者；合并精囊炎患者；合并慢性附睾炎患者；合并尿道狭窄患者；合并有心脑血管疾病者；肝、肾及造血系统严重原发病患者；合并精神病、严重神经症患者。

1.3.3 剔除标准 严重违反纳入标准的病例；纳入后未曾用药的病例。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 观察指标 ①主要疗效指标(中医证候)评分、NIH-CPSI评分；②次要疗效指标(前列腺液白细胞数)；③安全性评价指标。

1.4.2 疗效判断 分别于治疗前、治疗4周后分析各项指标变化并进行比较。

1.5 统计学方法

使用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，所有统计检验均采用双侧检验，P值≤0.05为差异有统计学意义。计量资料采用t检验或方差分析(ANOVA)进行比较，计量资料采用χ2检验或秩和检验，比较2组治疗前后变化。

2 结果

2.1 疗效分析

2.1.1 中医证候疗效分析 治疗4周后，治疗组和对照组中医证候评分均值分别为(10.89±8.58和14.45±10.45)，治疗组和对照组治疗前后差值均值分别为(16.40±8.50和13.30±8.48)，治疗组降幅大于对照组，组内和组间比较差异有统计学意义(P值分别为0.009、0.011，均<0.05)，治疗组在改善中医证候方面优于对照组。

2.1.2 NIH-CPSI评分疗效分析 治疗4周后，治疗组和对照组CPSI评分均值分别为(12.22±6.04和15.10±7.58)，治疗组低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P=0.003<0.05)。治疗组和对照组治疗前后差值分别为(12.20±6.73和9.94±6.53)，治疗组降幅大于对照组，2组比较差异有统计学意义(P=0.017<0.05)，治疗组在降低NIH-CPSI评分方面优于对照组。

2.1.3 总有效率比较 治疗组总有效率85.9%，对照组77.0% ，总有效率治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.1.4 前列腺液中白细胞数(EPS-WBC)治疗前后变化 治疗组内治疗前后EPS-WBC比较，秩和统计量=-4.326，P=0.000，差异有统计学意义。对照组治疗前后白细胞计数比较，秩和统计量=-4.631，P=0.000，差异有统计学意义。2组间比较(P=0.402>0.05)差异无统计学意义。

表1 2组治疗前后前列腺液中白细胞数(EPS-WBC)比较

2.1.5 安全性分析 所有病例至少接受1次治疗，且至少有1次安全性评价记录。可进入安全数据集(SS)的病例，治疗组和对照组各107例。本试验共发生不良事件6例，其中治疗组4例，发生率3.7%；对照组2例，发生率1.9%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。与药物可能有关的不良事件5例，治疗组和对照组分别为4例和1例，其余实验室检查指标的异常大多与基础疾病有关。

3 讨论

3.1 研究的必要性

慢性前列腺炎(Chronic Prostatitis，CP)是中青年男性的常见病、难治病，属于中医学“劳淋”、“精浊”、“白淫”等范畴，中医药治疗CP优势较为明显。大量临床实践证实，中医药能改善CP患者临床症状，提高治愈率[6]。

但由于在CP的诊治过程中缺乏规范化、客观化，单凭借个人经验进行报道，小样本的临床观察常缺乏应有的盲法对照，疗效判定随意性大，观察病例的选择缺乏国内外公认的统一标准等问题，所得结论缺乏循证医学证据。归结为一就是中药临床有效性缺乏客观评价，这正是制约中医药治疗CP临床推广的瓶颈。因此，借鉴临床流行病学和循证医学方法，开展中医药治疗CP临床疗效评价研究是当前亟需解决的重要课题。基于此，本研究在既往国家“七五”攻关项目、国家自然科学基金课题、国家中医药管理局课题基础上，选择全国具有本专业技术实力的5家医院为协作中心，开展多中心、大样本、区组随机、西药对照的临床研究，以客观地评价中医辨证治疗慢性前列腺炎的临床疗效。

3.2 三型辨证及选方依据

3.2.1 文献调研 慢性前列腺炎虽病因复杂，但多数学者认为其主要病因是血瘀、湿热、肾虚等。施汉章认为，本病发生与湿热、血瘀、气虚、血瘀有关[7]。徐福松将CP病因归纳为湿热、瘀血、中虚、肾虚、混合5种因素[8]。李曰庆回顾652篇中医药治疗CP相关文献，发现血瘀、湿热、肾虚型约占75%，在两证夹杂中湿热瘀阻型是最常见的证型[9]。李兰群等采用DME的方法，统计1322份CP病例中医证型分布频率，结果发现CP多两证或三证兼夹出现，尤以湿热瘀阻型、肾虚血瘀型为多[10]。在治疗CP时，常选用的经典方有八正散、六味地黄汤、桃红四物汤等。

3.2.2 课题组研究基础 中国中医科学院广安门医院刘猷枋教授从20世纪90代开始，一直致力于中医药治疗CP的研究，他根据该病中医证候特点及西医病理改变特点，认为血瘀贯穿该病的发生发展始终，是CP的本质特征[6，11]，将活血化瘀法贯穿整个治疗过程中，并根据《内经》“血实宜决之”的治疗原则研制成“前列腺汤”。采用前列腺汤为主方，在此基础上辨证加减治疗CP。兼湿热时，在活血基础上加清热利湿药；兼肾虚时，在活血基础上加补肾药。多年的临床经验积累发现，该方能明显改善CP临床症状，尤其在缓解CP患者局部疼痛方面疗效突出。

3.3 对照药的选择和疗程确定

本研究的研究目标是采用多中心、大样本、分层区组随机、西药对照的方法，客观评价中医辨证论治慢性前列腺炎的临床疗效，展现中医药治疗慢性前列腺炎的优势。因此，本研究在选用对照药时，借鉴《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》的诊疗标准[2]，对ⅢA型、Ⅱ型采用氟喹诺酮类药物(甲磺酸左氧氟沙星片)及α-受体阻滞剂(盐酸特拉唑嗪片)治疗，ⅢB型采用α-受体阻滞剂(盐酸特拉唑嗪片)治疗。出于CP的临床特点和可操作性考虑，借鉴中药新药关于CP临床研究周期，经专家组讨论，疗程确定为4周，第6周随访。

3.4 细菌培养未作为疗效判定主要指标

临床研究中是否做前列腺液细菌培养也一直是争论的问题。由于许多治疗前列腺炎的中药并不是抗生素，临床上要求有多大的抗菌作用是不恰当的[12]。因此，本研究未将细菌培养结果作为主要疗效指标来设计，但在每个病例纳入时也做细菌培养，其主要目的是提供临床诊断分类依据。

3.5 结果分析

本项研究结果显示，①治疗组总有效率为85.9%，对照组为77.0% (n=106)，扣除中心效应，总有效率治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；②治疗4周后，治疗组和对照组NIH-CPSI评分均值为12.22±6.04和15.10±7.58，治疗组低于对照组，2组治疗前后NIH-CPSI评分差值为12.20±6.73和9.94±6.53，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗4周后，治疗组和对照组中医证候评分均值为10.89±8.58和14.45±10.45，2组治疗前后中医证候差值均值为16.40±8.50和13.30±8.48，治疗组降幅大于对照组，组内和组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组在降低NIH-CPSI评分、改善中医证候的疗效方面优于对照组；③治疗组在改善中医单项症状(如会阴部疼痛、频急、尿痛、尿道灼热)方面作用明显优于对照组(P<0.05)；④在临床实际中，由于EPS-WBC和临床症状之间无相关性[13]，本研究将EPS-WBC作为疗效评价的参考指标。研究结果显示，治疗组或对照组治疗前后EPS-WBC组内自身比较，差异有统计学意义(P<0.05)，2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。⑤安全性分析：在临床研究过程中，共发生不良事件6例，其中治疗组4例发生率3.7%，对照组2例发生率1.9%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.6 小结

综上所述，216例多中心、区组随机、西药对照临床研究表明，中医辨证治疗组总体疗效优于西药对照组。中医辨证治疗能降低NIH-CPSI评分和中医证候评分，改善CP患者会阴部疼痛、频急、尿痛、尿道灼热等临床症状，且安全、可靠、可操作性强，值得临床推广。

[1] 王家良.临床流行病学：临床科研设计、衡量与评价[M]. 上海：上海科学技术出版社，2001：145-146.

[2] 那彦群，孙则禹，叶章群，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[S].北京:人民卫生出版社，2009:130-131.

[3] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则[S]. 北京:中国医药科技出版社，2002:168-169.

[4] Litwin MS， McNaughton-Collins M， Fowler FJ Jr， et al. The National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network[J]. J Urol， 1999 Aug，162(2):369-375.

[5] 张敏建，邓庶民，郭军，等.慢性前列腺炎中西医结合诊疗指南(试行版) [J].中国中西医结合杂志，2007，27(11)：1052-1056.

[6] 刘猷枋，张亚强. 中西医结合泌尿外科学[M]. 北京：人民军医出版社， 2007：12-229.

[7] 曲波，刘涛，何晓晨.施汉章治疗慢性前列腺炎经验[J].山东中医杂志，2003，22(3)：180-181.

[8] 徐福松.慢性前列腺炎治疗以补肾导浊为主法[J]. 江苏中医药，2006，27(6):1-2.

[9] 李曰庆，贾玉森，李军. 中医药治疗前列腺炎临床研究评述[J]. 北京中医药大学学报，1997,20(5)：3.

[10] 李兰群，王传航，刘春英，等.慢性前列腺炎中医证型分布频率研究[J]. 中华中医药杂志，2005，20(4)：245.

[11] 宋竖旗.张亚强从瘀论治慢性前列腺炎的经验[J].中国中医基础医学杂志,2007,13(8):609-610.

[12] 张亚强，胡镜清. 慢性前列腺炎中药新药临床试验中若干问题的探讨[J]. 中药新药与临床药理,2007,18(6)：488-450.

[13] Schaeffer AJ， Knauss JS， Landis JR， et al. Leukocyte and bacterial counts do not correlate with severity of symptoms in men with chronic prostatitis: the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Cohort Study[J]. J Urol， 2002，168(3):1048-1053.