强直性脊柱炎中医辨证分型与免疫炎症指标的相关性研究❋

张皖东，曹云祥，葛 瑶，万 磊，刘 健，黄传兵，汪 元，谌 曦，王桂珍，范海霞

(安徽中医药大学第一附属医院风湿科，合肥 230031)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要侵犯中轴关节、以骶髂关节炎和脊柱强直为主要特点的风湿性疾病，其发病可能与遗传、感染、免疫、环境等因素有密切关系。中医药治疗AS大多采用辨病辨证相结合的方法，虽然各位医家的辨证分型均有不同，但在临床上皆取得较好的疗效[1,2]。尽管如此，如能将现代医学的微观实验室诊断与中医宏观辨证结合起来，将对全面认识疾病的本质、提高防治效果具有重要意义。

本课题前期对AS患者的证候学调查表明，本病以肾气不足、脾胃亏虚为本，寒湿、湿热为标，瘀血贯穿疾病的始终[3，4]。临床上将本病主要分为湿热证、督寒证、瘀血证3个证型，取得了较好疗效。免疫炎症在AS 的发病过程中具有相当重要的作用，ESR、hs-CRP等与AS的病情活动程度具有相关性，而针对TNF-α的治疗也在临床上取得满意疗效。为此，课题组就这些指标与AS中医辨证分型之间的相关性研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽中医药大学第一附属医院风湿科2012 年2 月至2013 年12月门诊及住院的116例AS 患者，其中男性 89 例，女性 27 例，男女比例约 3.30∶1。

1.2 西医诊断标准

参照强直性脊柱炎1984 年纽约标准和2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准[5,6]。

1.3 中医证候诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]制定辨证标准。①湿热证主症：腰骶脊背疼痛、腰背活动受限、晨僵、目赤肿痛、发热或外周关节红肿热痛，次症：口渴或口干不欲饮、肢体困重、大便干或溲黄，舌红、苔黄或黄厚腻、脉滑数。②督寒证主症：腰骶脊背疼痛、腰背活动受限、晨僵、畏寒喜暖、得热则舒、四末不温，次症：外周关节冷痛、肢体困重、小便清长或夜尿频多、舌淡、苔白或水滑、脉弦滑。③瘀血证主症：腰骶脊背疼痛、腰背活动受限、晨僵、疼痛夜甚、刺痛，次症：肌肤干燥少泽、舌暗或有瘀斑、脉沉细或涩。凡具备：①符合4项主症加上1项次症或舌脉；②符合5项主症，该证型诊断成立。

1.4 观测项目及方法

1.4.1 一般项目 性别、年龄、病程等。

1.4.2 主要症状和体征 患者总体VAS评分、患者腰背痛VAS评分、BASDAI 评分、BASFI功能评分、ASDAS评分等。ASDAS=0.121×腰背痛VAS评分+0.058×晨僵持续时间+0.110×患者总体评价+0.073×外周关节疼痛/肿胀+0.579×(CRP+1)的自然对数[8]。

1.4.3 实验室指标 ESR检测采用魏氏法，hs-CRP、 IgA、IgG、IgM使用全自动生化仪检测，TNF-α采用ELISA方法检测。

1.4.4 Treg 的检测 抽取受试者新鲜静脉血3 mL，取100 μL先后加入10 μL 小鼠抗人CD4-FITC、5 μL 小鼠抗人CD25-PC5和10 μL 小鼠抗人 CD127-PE(Beckman-Coulter 公司，美国)，振荡摇匀，避光静置20 min后加入红细胞裂解液，振荡摇匀，避光15 min，PBS洗涤2次，离心5 min (1500 r/min)弃上清，每份标本加入0.1%多聚甲醛500 μL，用流式细胞仪(Beckman-Coulter XL-ESPICMCL 型，美国)检测外周血CD4+CD25+CD127-Treg的表达。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 各证型患者的年龄和病程情况

表1显示，AS患者中督寒证患者的平均病程最长，瘀血证患者次之，湿热证患者相对较短，湿热证患者与督寒证患者的病程比较差异有统计学意义(P<0.01)；督寒证患者的平均年龄最大，瘀血证患者次之，湿热证患者相对较小，湿热证患者与督寒证患者的平均年龄比较差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 AS各证型患者病程与年龄情况

注：与督寒证比较：**P<0.01

2.2 各证型患者的各量表评分

表2显示，各证型AS患者的总体VAS评分、背痛VAS评分、BASFI以及BASDAS之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，湿热证患者的ASDAS评分显著高于督寒证和血瘀证患者，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 AS各证型患者的各量表评分

注：与督寒证比较：*P<0.05，**P<0.01；与血瘀证比较：ΔΔP<0.01

2.3 各证型患者的实验室指标

表3显示，湿热证患者的ESR、hs-CRP水平显著高于督寒证和血瘀证患者，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。各证型AS患者IgG、IgA和IgM水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。湿热证患者的TNF-α 水平显著高于督寒证和血瘀证患者(P<0.01)。湿热证患者的CD4+CD25+Treg 表达频率显著高于督寒证患者(P<0.01)(图1为各证候AS患者CD4+CD25+CD127-Treg表达)。

表3 AS各证型患者的实验室指标

注：与督寒证比较：*P<0.05，**P<0.01；与血瘀证比较：ΔP<0.05，ΔΔP<0.01

图1 各种证型AS患者CD4+CD25+CD127-Treg表达A:湿热证,B:督寒证,C:血瘀证

2.4 疾病活动度比较

表4显示，根据ASDAS 分界值，ASAS工作组通过了评价病情活动度的4 种状态[9]：病情无活动：ASDAS 评分<1.3；中等活动：ASDAS评分 1.3～2.1；高度活动：ASDAS 评分>2.1～3.5；极高度活动：ASDAS 评分>3.5，各证候患者的疾病活动分布情况。经Kruskal-Wallis Test，χ2值为18.404 (P=0.000)，各证候患者的疾病活动情况不完全相同。再将各证型和疾病活动度做四表格卡方检验，两两比较可知，湿热证AS患者极高度活动性显著高于督寒证和血瘀证患者(P<0.01)，无活动、中等、高度活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)，督寒证和血瘀证AS患者各疾病活动性比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 AS各证型患者的疾病活动情况

注：与督寒证比较：**P<0.01；与血瘀证比较：ΔΔP<0.01

3 讨论

根据临床表现，AS属于中医学“痹证”、“腰痛”范畴；中医病名文献描述较多，有“大偻”、“骨痹”、“肾痹”、“龟背风”、“竹节风”、“尪痹”、“背伛”、“白虎历节”等。关于本病的病因病机，历代医家认为不出内外两端，肾虚督空是内在基础，外邪是发病条件，肾虚邪痹是最基本的病理变化，气血瘀阻贯穿病程始终。根据前期的研究结果，结合临床实际情况，我们将前来就诊的AS患者分为湿热证、督寒证和血瘀证3个证型。

本研究表明，AS 患者中肾虚督寒证较肾虚湿热证的年龄大、病程长。年轻人阳气偏盛，虽有脾肾亏虚但正气尚存，邪气入侵后易从阳化热出现湿热之象。年长者阳气渐衰，肾阳亏虚则温煦、气化失司，脾虚则湿盛，故临床多见畏寒喜暖、得热则舒、四末不温、肢体困重、小便清长或夜尿频多等症。疾病初起，人体正气相对较盛，正邪交争，故多见发热、外周关节红肿热痛；病程日久，正气渐伤，肾精亏耗，阳气更加失于输布，虚寒之象更加明显。

目前应用最广泛的评价AS疾病活动性的指标是Bath AS疾病活动指数(bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)[10]。BASDAI包括以下6项内容：①过去1周你感受的疲劳/困倦的总体程度？②过去1周你感受到的颈痛、背痛和髋痛的总体程度？③过去1周你感受到的其他关节疼痛/肿胀(不包括颈痛、背痛和髋痛)？④过去1周你感受到的由于触痛或压痛导致不适的总体程度？⑤过去1周在醒后你感受到晨僵的总体程度？⑥晨僵持续时间。每个项目得分为患者自我评价的VAS(0～10)评分。BASDAI=0.2[第1项+第2项+第3项+第4项+0.5(第5项+第6项)]。

Bath AS功能指数[11](Bath AS functional index．BASFI)反映的是AS患者的躯体功能，主要包括以下10方面内容：①穿袜子或贴身衣服；②弯腰拾物；③从较高处取物；④从没有扶手的椅子上站起来；⑤从仰躺着的地板上站起来；⑥站立10 min；⑦登10～15级台阶；⑧向后看；⑨完成体力活动；⑩完成1 d的家务和工作。要求患者根据晚上上述活动时的难易程度在VAS标尺上标出分数：0分表示最好，10分表示最差，最后计算平均分。国内外许多研究表明，BASFI是影响活动性AS患者生活质量较为重要的临床指标。但由于BASDAI和BASFI都是通过患者的主观评价加以评分，并不包含任何客观指标，在临床实践中略有缺陷。

2009年，国际脊柱关节炎评价工作组(ASAS)提出了新的AS疾病活动性评价指数ASDAS，并已在多个国家人群中应用，提示在辨别疾病活动性高低及活动性前后变化程度方面，ASDAS指数均优于BASDAI[12，13]。ASDAS是第1个综合患者主观评价及ESR、CRP病情活动的评分系统，共有4种计算方法[14]。黄烽[15]研究表明，ASDAS、BASDAl与医生和患者的总体评价有较好的相关性，而ASDAS的相关性优于BASDAI，其中以ASDAS-CRP的相关性最好，故我们采用ASDAS-CRP的计算方法。

研究表明，AS患者各中医证型之间患者总体VAS评分、患者背痛VAS评分以及BASFI比较差异无统计学意义，说明前来就诊的AS患者大都存在明显的疼痛和功能受限。湿热证AS患者BASDAI、ASDAS显著高于督寒证和血瘀证患者，且湿热证患者血清ESR、hs-CRP水平显著高于督寒证和血瘀证患者，说明湿热证的疾病活动度相对督寒证和血瘀证为高，ESR、hs-CRP不仅可以反映疾病的活动程度，且提示ESR、hs-CRP可能作为AS湿热证候分类的微观指标。

既往研究表明，AS 患者外周血中CD4+CD25+Treg表达频率显著低于健康人群，提示CD4+CD25+Treg表达频率的降低在AS 发病中可能起到重要作用[16]。CD4+CD25+Treg是一种具有免疫调节功能的 T 细胞亚群，对效应性 T 细胞具有抑制作用,抑制炎症反应，并能直接抑制 B 淋巴细胞的活化和分化,降低 IgG、IgA[17]。

CD4+CD25+Treg 表面有多种表型，但大多不具有特异性，CD4+CD25+Treg 活化后也可表达。CD127是鉴别Treg较为特异的表面分子，相关研究表明[18，19]，CD127表达与FoxP3呈负相关，能抑制人类CD4+CD25+Treg功能，因此CD4+CD25+CD127low/-Treg被认为是具有高度抑制活性、高表达FoxP3的Treg。

本研究表明，督寒证AS患者的外周血中CD4+CD25+CD127low/-Treg表达较瘀血证和湿热证患者显著降低，但其IgG、IgA、IgM水平比较差异无统计学意义。说明AS患者体液免疫均处于较高水平，各中医证型之间比较差异无统计学意义，虽然各证型体液免疫状态之间比较差异无统计学意义，但其上游因素可能并不完全相同，督寒证可能与CD4+CD25+CD127low/-Treg表达频率降低更为密切。

TNF-α具有介导炎症反应和免疫调节作用，在AS 的发病及骨代谢中起重要作用[20，21]。近年来，以TNF-α为靶点的多种生物制剂在AS的临床治疗中取得了很好的疗效。本项研究表明，湿热证AS患者外周血清中TNF-α水平显著高于督寒证和血瘀证患者，说明TNF-α可能与AS中医证型之间存在一定的联系。

综上所述，湿热证AS患者的ESR、hs-CRP、TNF-α水平均显著高于血瘀证和督寒证AS患者，督寒证AS患者的CD4+CD25+CD127low/-Treg水平均显著低于血瘀证和湿热证AS患者，ESR、hs-CRP、TNF-α、CD4+CD25+CD127low/-Treg水平不仅反映AS患者的病情活动程度和免疫功能状态，而且与其中医证型间存在着一定联系，可能作为 AS患者中医辨证的微观指标。

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