综合医院门诊焦虑障碍患者的特点分析

鲁文兴，陈 星，姜荣环，马 弘，娄英男，何燕玲，杨 蕾

焦虑障碍是综合医院患者常见的精神障碍，由于其躯体主诉复杂，往往不被识别和处理，患者会到各种科室反复就诊，不仅造成医疗资源的浪费，而且导致患者的功能受损严重、生活质量明显下降[1-2]。本研究通过对就诊于综合医院门诊的焦虑障碍患者的就诊特点进行分析，了解未被识别的焦虑障碍患者的临床特点，以提高非精神科医生对焦虑障碍的识别能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2007年5—6月在北京协和医院、北京大学第一医院和北京大学人民医院的神经内科、消化内科、心内科和妇科进行了以医院为基础的横断面调查，将其中确诊的焦虑障碍患者纳入本研究。

1.2 研究方法 在调查前对各医院的调查日期进行随机选择。在调查日内，所有符合入选标准(年龄≥18岁并获得知情同意书的就诊者，除外因精神或躯体功能严重障碍不能完成调查者)的就诊者完成一般筛查问卷、医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)和患者健康问卷(patient health questionnaire somatic symptom severity scale，PHQ-15)等，然后由患者就诊科室的门诊医生完成患者的主诉、既往史、诊断和处理意见(包括按照本科疾病处理，建议转诊精神科或/和处方精神类药物)。所有HADS≥8分的就诊者由经过培训的精神科医师完成国际神经精神科简式访谈问卷(the mini international neuropsychiatric interview，MINI)，根据美国精神障碍统计和诊断手册第4版(DSM-Ⅳ)中的诊断标准做出诊断和处理意见(包括按照就诊科室意见处理，建议转诊精神科，给予精神类药物)。共有2 074人完成调查，HADS评分<8分者915例，HADS≥8分的就诊者共1 159例(失访193例，966例进入MINI访谈)。经MINI访谈的966例患者中，无精神障碍者623例，焦虑障碍者(焦虑障碍组)110例(57例共患抑郁障碍，51.8%)，其余233人被诊断为其他精神心理障碍。

本研究中，焦虑障碍组(110例)为完成MINI访谈并确诊为焦虑障碍的患者(包括单一的或者共患的广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍、场所恐惧症、社交恐惧症、特定恐怖症以及共病上述焦虑障碍、共病抑郁障碍)；正常组为HADS评分<8分的就诊者以及HADS评分≥8分但MINI访谈中无任何精神障碍者(1 538例)。

1.3 研究工具

1.3.1 一般筛查问卷 内容包括性别、年龄、职业、就诊状况(过去半年内，因此次就诊的症状或疾病而就诊的次数、每个月的误工天数)及功能损害情况。功能损害情况采用Sheehan失能量表(SDS)，是患者自评疾病对功能影响程度的简短量表，有3个条目：工作和学习、社交生活、家庭生活和家庭责任。每个条目按照0(没有一点影响)～10(有极重度的影响)进行评分[1]。

1.3.2 HADS 用于筛查焦虑和抑郁症状的自评量表。焦虑和抑郁症状各有7个项目，每个项目采用0～3分的四级评分。本研究以总分≥8分为界值，≥8分者进行MINI诊断，<8分认为是目前无精神障碍。该量表对焦虑障碍诊断的灵敏度为100%，特异度为90%[2]。

1.3.3 PHQ-15 包括15个条目，分别评价15种躯体症状的严重程度(最近1个月内，0分为无，1分为有些，2分为大量)。15项得分之和为总分，得分越高说明躯体症状越严重[3]。

1.3.4 MINI 是由Sheehan和Lecrubier教授设计、针对DSM-Ⅳ和国际疾病诊断和分类标准第10版(ICD-10)中16种轴I精神疾病的简短结构式访谈的定式诊断工具。研究显示MINI具有较好的信效度以及较高的研究者之间一致性，与DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查病人版(SCID-P)和世界卫生组织复合性国际诊断问卷(CIDI)有很好的相关性，可以在非常短时间内〔平均(18.7±11.6)min，中位数15 min〕完成，比上述2个评定工具花费时间短得多。经过简单的培训后，该量表可被临床医生熟练使用，已被广泛用于多中心临床药物研究和临床实践中。其中文版的信度和效度良好，对焦虑障碍的灵敏度为91.2%，特异度为96.3%，阳性预测值为70.3%；对抑郁障碍的灵敏度为92.2%，特异度为86.0%，阳性预测值为84.3%[4]。

1.3.5 自杀风险评估 采用MINI中C.自杀倾向部分，包含C1～C9共9个条目，计算总分，0分为无自杀风险，1～8分为低风险，9～16分为中度风险，≥17分为高风险。

2 结果

2.1 一般情况 焦虑障碍组110例，其中男30例，女80例；正常组1 538例，其中男526例，女1 012例，两组性别间差异无统计学意义(χ2=2.204，P>0.05)。焦虑障碍组(部分人数有缺失)的平均年龄为(45.3±14.1)岁，正常组为(49.7±16.8)岁，两组年龄间差异有统计学意义(t=2.667，P<0.05)。焦虑障碍组(部分人数有缺失)的职业为工人/服务员、职员、经商、教师、干部/管理人员、农民、军人、其他的例数分别为16人(15.5%)、19人(18.4%)、6人(5.8%)、5人(4.9%)、18人(17.5%)、6人(5.8%)、1人(1.0%)、32人(31.1%)；正常组(部分人数有缺失)分别为210人(14.2%)、198人(13.4%)、59人(4.0%)、120人(8.1%)、366人(24.8%)、74人(5.0%)、6人(0.4%)、443人(30.1%)，两组的职业分布之间差异无统计学意义(χ2=6.950，P>0.05)。

2.2 躯体症状的严重程度 焦虑障碍组的PHQ-15总分为(12.5±5.7)分，正常组为(7.1±4.3)分，两组间比较差异有统计学意义(t=12.371，P<0.01)。焦虑障碍组患者PHQ-15条目评分为2分(大量)的各条目出现的频率为：感到疲劳37.3%(41例)；睡眠问题37.3%(41例)；虚弱感30.0%(33例)；胳膊/腿或关节疼痛28.2%(31例)；头晕26.4%(29例)；背痛23.6%(26例)；透不过气来19.1%(21例)；感到心脏砰砰跳动或跳得很快18.2%(20例)；便秘、肠道不适、腹泻17.3%(19例)；胃痛16.4%(18例)；恶心、排气或消化不良15.5%(17例)；头痛15.5%(17例)；胸痛11.8%(13例)；痛经或月经期间的其他问题6.4%(7例)；性生活中疼痛或其他问题6.4%(7例)。评分为2分的条目数至少为3项的患者比例为40.9%(45例)；至少为5项的患者比例为26.4%(29例)。

2.3 就诊状况和功能损害情况 正常组和焦虑障碍组的就诊次数间差异无统计学意义(P>0.05)；误工天数、目前疾病造成的功能损害(对家庭生活和家庭责任的影响、对工作和学习的影响、对社交生活的影响)间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 焦虑障碍组和正常组就诊状况和功能损害情况的比较Table 1 Comparison of medical condition and function impairment between anxiety disorder and normal populations

2.4 自杀风险 焦虑障碍组患者有自杀倾向者36例(32.7%)，其中28例(77.8%)发生在焦虑抑郁障碍共病的患者中；其中低自杀风险者23例(63.9%)，中度自杀风险者8例(22.2%)，高自杀风险者5例(13.9%)。经过MINI访谈的正常组中有自杀倾向者占5.0%(31/623)，与焦虑障碍组比较差异有统计学意义(χ2=89.697，P<0.01)。

2.5 非精神科医生对焦虑障碍患者的识别和处理 110例焦虑障碍患者中，只有22例患者(20.0%)被建议转诊到精神科(16例，14.5%)或予以精神类药物(6例，5.5%)；其他88例(80.0%)均按照就诊科室的本科疾病处理方式进行处理。

3 讨论

焦虑障碍作为一种常见的精神障碍，在综合医院就诊人群中非常普遍，很多焦虑障碍患者会以躯体症状在综合医院就诊。由于焦虑障碍自身的疾病特点，患者表现出多系统的复杂的躯体症状。本研究中，约一半的焦虑障碍患者在过去的一个月内大量出现至少两个系统的躯体症状，约三分之一的患者至少出现五个系统的躯体症状。而且焦虑障碍患者的躯体症状尤其以疲劳、虚弱感、睡眠和疼痛问题最为突出，因此当患者主诉上述症状时，医生应考虑到共患焦虑障碍的可能性。由于疲劳、虚弱感、睡眠、疼痛等症状常常难以进行系统或器官定位，同时患者又伴有其他躯体症状，结果导致其就诊于多个临床科室，进行过多、频繁的医疗检查，进而产生医源性的心理负担，不仅导致医疗花费增加，还导致患者的社会功能明显受损[5-8]。

有观点认为，如果焦虑障碍与抑郁障碍共病，会使得患者的主诉更多，各种躯体症状尤为突出，常伴有疑病症状，病程表现为慢性迁延、易反复发作或加剧，如果不经过规范的治疗往往难以自愈，患者进而会寻求更多的检查或治疗，最终导致病情的恶性循环。本研究结果中，超过一半的焦虑障碍患者共患抑郁障碍，该比例与国外的其他研究结果相似[7-9]。由于焦虑障碍可以预测抑郁障碍的持续性，且抑郁障碍是自杀的主要原因，因此对焦虑障碍的早期识别和处理也是预防自杀的重要因素。本研究中，焦虑障碍患者的自杀风险明显增高，有自杀倾向者约占三分之一，而大部分发生在焦虑障碍和抑郁障碍共病的患者中，也从侧面验证了这一观点。

因为就诊于综合医院的焦虑障碍患者常伴有慢性躯体疾病[10-11]，躯体疾病自身的症状表现和焦虑障碍患者的多种躯体不适使得识别和诊治更为困难。本研究中只有20.0%的焦虑障碍患者被非精神科医生所识别，被建议转诊精神科或处方精神类药物；而80%的患者只是按照就诊科室本科疾病的处理方式进行了处理，识别的比例远远低于国外综合医疗机构中的诊治比例(49%)[12-14]。

综上所述，综合医院门诊中的焦虑障碍患者表现出多系统的躯体症状，尤以疲劳、虚弱感、睡眠和疼痛问题突出，社会功能受损明显，且焦虑障碍共病抑郁障碍的比例高，但非精神科医生识别的比例较低。有必要提高其对焦虑障碍的识别能力，最终使患者得到及时、有效的治疗。

志谢：Fogarty Training Program，CCSRT项目！

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近年来，随着社会竞争的不断加剧，劳动力的重新组合，人口和家庭结构的变化，导致了人们各种心理应激因素急剧增加。每年10月10日是世界精神卫生日，今年的主题是“心理健康、社会和谐”。目前，精神卫生问题已经成为重要的公共卫生问题和突出的社会问题，据2013年卫生部门调查，我国现有1亿多精神障碍患者，其中重度精神病人大约有1 600万人，而超过72%的患者并不知晓自己处于抑郁、焦虑等各类精神障碍中。促进精神健康需要政府、社会、医院、个人的共同努力。在个人日常生活中，如果产生抑郁、焦虑等心理问题应及时求助心理医生，进行心理疏导，如精神问题较为严重更应及时就医，以免因延误治疗给自己和他人带来伤害。