慢性病保健评估问卷的汉化及信效度评价

孙 玫，冯 辉，李华艳，Jeffrey Fuller，徐 霜，崔虹艳，王秀华，唐四元

我国基于慢性病管理模型的社区慢性病管理服务已逐步开展，但区域上呈现的不平衡性，慢性病服务人员自身素质和团队协作能力的参差不齐等都导致服务水平存在较大差异。现有的评价指标单一，如慢性病的患病率、档案的有效管理率、慢性病患者的实验室检查指标、患者的满意度等，慢性病患者所接受的服务是否与慢性病保健模型所建议的相一致，因缺乏公认的、科学的评价方法和工具而无从考证[1]。因此，为了比较不同服务机构的慢性病服务水平、促进服务质量改进项目的实施、评价干预性研究等，发展一个实用的、可行的评价工具非常必要。经过系统文献回顾，认为慢性病保健评估问卷(ACIC)是迄今最为全面、科学、实用的评估工具[2]。此问卷在国外已被广泛应用，美国、德国、荷兰等地研究表明相关机构在使用此评估工具跟进慢性病管理后，其人员的管理服务水平得到了很大提升，慢性病管理效果得到改善[3-5]。由于各国在医疗体系、社会环境和文化等方面存在诸多差异，因此直接将英文版ACIC翻译成中文版ACIC使用并不恰当。本研究旨对原版ACIC汉化及跨文化修订，形成适合我国慢性病服务体系的简体中文版ACIC，并对其进行信度、效度检验，以便在国内慢性病管理领域应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年11月—2014年2月，采用多阶段分层整群随机抽样方法，以湖南省行政区域划分为抽样框架，共调查102家基层医疗卫生机构，选取每个基层医疗卫生机构从事慢性病管理工作的领导(慢性病科/公共卫生科主任)、全科医生/临床医生、护士以及公共卫生医生共4类人群为研究对象。共发放调查问卷438份，收回问卷400份，其中城市210份，农村190份,剔除信息不完整的问卷，最后得到有效问卷390份，有效回收率为89.0%。纳入标准：目前从事社区卫生服务工作的管理人员、全科医生、社区护士以及参与慢性病管理的公共卫生医生；在社区卫生服务机构工作满12个月；书面告知其研究目的，并取得同意后，自愿参加本次调查研究。排除标准：从事社区卫生服务工作不满一年；有严重的躯体疾病；有精神疾病或认知障碍；非自愿参加本研究。

1.2 方法

1.2.1 中文版ACIC的形成 ACIC由美国麦科尔研究中心研发，主要用来评估慢性病保健服务水平[3,6]。ACIC以慢性病管理模型为理论框架，分为两部分。第一部分包括慢性病管理模型中的6个维度，共28个条目；第二部分是针对慢性病保健模型中各组成部分的整合，包括了慢性病保健模型中的所有要素，共有6个条目(见表1)。第二部分每个条目分为很少支持、基本支持、良好支持以及全力支持4个等级，由相应的分值“0～11”来评价。第二部分总平均分值为各条目得分相加，除以6，若平均分在5分以下，则表明该慢性病保健服务团队很有必要开始协作式慢性病管理。

表1 ACIC量表每个维度对应条目Table 1 Items of each subscale in ACIC

1.2.2 ACIC汉化和文化调试过程 我们在取得了美国麦科尔研究中心的同意后，由3名英语和汉语掌握较好的社区护理专业教师将ACIC问卷独立翻译成中文，由专家组经过讨论，直至所有参与正译过程的人员达成统一意见，形成翻译初稿和翻译评论报告。第二步由2名英语水平较高的专业人员(对原问卷不知情)将翻译初稿回译为英文，专家组将回译问卷与原问卷进行比较，找出差别，对翻译初稿进行相应的修改，最后形成中文版ACIC问卷和评论报告。第三步通过专家组对中文版ACIC问卷进行文化调试，采用认知访谈，考察其概念等价性、习语等价性和语意等价性形成第二版问卷；最后再将第二版问卷呈送5位专家对问卷进行内容效度评定，依据他们的意见以及课题组的讨论后进行必要的修改和补充。在社区进行预调查(包括问卷调查和访谈)，充分利用预调查的反馈信息对问卷进行进一步的修订与完善，形成最终版的调查问卷。

1.2.3 信、效度检验指标和方法 (1)量表的信度检验：①重测信度：30名社区医务人员在第一次填写问卷的两周后再次填写问卷,通过Pearson相关系数测量其时间稳定性 ；②量表的内部一致性：采用计算克朗巴赫系数(Cronbach′s α)进行分析，其意义是检验量表各维度内部条目之间的一致性水平。(2)量表的效度检验：①内容效度(content validity)：经过翻译与回译，在保证译文与原量表一致的基础上，选取公共卫生管理、社区护理管理领域、社区护理教育、社会学等6名专家组成专家组，对译稿的每个条目进行评价，计算其内容效度比；②结构效度:运用结构方程模型的验证性因子分析来评价其结构效度。

1.3 质量控制 严格培训调查员，统一培训教材，统一调查方法和指标解释；抽取部分问卷电话随访；每份问卷要求调查员和督导员签名；完成率不到85%的问卷予以删除；质控员核实问卷中出现的逻辑错误；问卷录入员培训后按照统一标准录入。

2 结果

2.1 量表的效度

2.1.1 结构效度 ACIC量表有合理的理论框架和完善的结构，因此我们利用验证性因子分析验证汉化量表结构效度(见表2)。

2.1.2 内容效度 本研究邀请了6名专家对量表的中文版进行文化调适及内容效度的评价。6名专家未增减条目，但对条目的表达方式进行了修改，使其更通俗易懂，如将“效益”改为“绩效”，将“临床教育者”改为“临床专家”，将“特定的资料描述了患者在遵循指南过程中的角色”改为“明确指导患者健康行为的健康教育资料”等。根据每个条目与测试目的的相关性，分为毫不相关、有点相关、相关、很相关4个选项，6名专家对量表的内容效度进行了评价，结果显示，量表的平均CVR为0.83。一般认为CVR大于0.8时，量表的内容效度较好。同时专家认为量表的条目符合中国语言的表达习惯，容易理解。

2.2 量表的信度

2.2.1 同质性检验 采用Cronbach′s α进行考察。一般认为维度内系数≥0.8为好。ACIC量表总Cronbach′s α为0.826，各维度的Cronbach′s α系数见表3。

表2 中文版ACIC模型拟合指数Table 2 Model fit index of Chinese version ACIC

表3 量表每个维度的信度检验结果Table 3 Cronbach′s α of each subscale in scale

量表的7个维度得分与量表总得分的相关系数为0.855～0.903。维度与量表总分的相关系数均大于各维度间的相关系数(见表4)。

表4 量表总得分与各维度得分的相关系数Table 4 The correlation coefficient among total score and the scores of subscales

注：*为在双侧检验下，P<0.01

2.2.2 重测信度 6家社区卫生服务机构共32名慢性病管理医务人员参与了量表的测试。15天后同样一批医务人员测量其ACIC得分，其中有2名医务人员因故没有参加，共30人参与了调查，2次测量的Pearson相关系数为0.722，有统计学意义(P<0.01)，说明重测信度的相关性良好。

3 讨论

对于引进的国外量表，由于医疗体制、文化背景、意识观念等差异，量表的信度和效度的评价显得尤为重要。本研究汉化后的ACIC具有较好的信度和效度。重测信度检测两次测量结果的一致性程度，它考察量表是否具有跨时间的稳定性[7]。按照公认的标准，两次测量结果的相关系数大于0.7，可认为重测信度较好，量表的稳定性高。本研究两次测量总分的相关系数为0.722，说明采用中文版ACIC评估机构慢性病管理水平具有很好的时间稳定性。临床上评价量表效度指标一般包括内容效度、结构效度、预测效度、效标效度等[8]。本研究评价了中文版ACIC量表的内容效度、结构效度。由于目前国际上尚没有其他公认的机构慢性病管理评估量表，故本研究没有对量表做效标效度的测定。内容效度涉及量表语言表达的准确性问题，通常由专家进行评议[9-10]。量表所有条目的平均CVR为0.83，接近1，提示中文版ACIC的内容效度较高，各条目所涉及的内容符合基于慢性病保健模型的慢性病管理，该量表适合中国内地文化，量表所涉及的各个条目与慢性病保健模型中的六个维度具有很高的一致性。本问卷的设计以慢性病保健模型为理论基础，因此本研究中直接用验证性因子分析对中文版ACIC进行结构效度分析，结果显示工具中各个方面结构均良好，仅优化拟合指标略低于0.9，可能与个别条目设置不合理有关或者个别条目表述不符合我国慢性病管理体系。

汉化后的中文版ACIC具有良好的信度和效度，建议其可以作为评估慢性病患者所接受的服务是否与慢性病保健模型所建议的相一致的工具。实际应用中应注意及时对量表进行更新，多注重量表的编制和修订，对量表的适用性和有效性提出质疑，并注意量表的正确使用及结果的合理解释。

1 李震宇,易春涛,朱莉珍，等.社区全科医生慢性病管理不同模式探索与研究[J].中国全科医学,2013,12(4):280-282.

2 Wagner EH,Austin BT,Von Korff M.Improving outcomes in chronic illness[J].Manag Care Q,1996,4(2):12-25.

3 Bonomi AE,Wagner EH,Glasgow RE,et al.Assessment of chronic illness care (ACIC):A practical tool to measure quality improvement[J].Health Services Research,2002,37(3):791-820.

4 Steurer-Stey C,Frei A,Schmid-Mohler G,et al.Assessment of Chronic Illness Care with the German version of the ACIC in different primary care settings in Switzerland[J].Health and Quality of Life Outcomes,2010,8(4):122-132.

5 Jane MC,Mathilde MH,Apostolos T,et al.Development and validation of a short version of the Assessment of Chronic Illness Care (ACIC) in Dutch Disease Management Programs[J].Health and Quality of Life Outcomes,2011,9:49-61.

6 Bonomi AE,Glasgow R,Wagner EH,et al.Assessment of Chronic Illness Care:How Well Does Your Organization Provide Care for Chronic Illness? [C].Paper presented at the Institute for Healthcare Improvement National Congress:Seattle,Wash;2000.

7 Swan JA,Roraes LF,Cooper CL.Developing the Occupation Stress Indicator(OSI) for the use in Brazil:A report on the reliability and validity of the translated OSI[J].Stress Medicine,1993.

8 邱皓政.量化研究与统计分析：SPSS中文视窗版数据分析范例解析[M].重庆：重庆大学出版社，2009:3.

9 戴海崎，张锋，陈雪枫.心理教育测量[M].广州：暨南大学出版社，1999：73.

10 朱桂华，王永志，童宗武，等.中文版风湿病治疗依从性问卷的信度和效度研究[J].中国全科医学，2013，16(8)：2803-2805.