澳大利亚Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——孕前保健

1 病例简介

Jan，27岁。18个月前结婚，到她的全科医生那里咨询：“我打算半年内怀孕，孕前需要做哪些准备吗？”Jan的病史基本正常。她从16岁开始服用复方口服避孕药，没有特别情况，但是她吸烟。全科医生抽出一张《孕前保健表》，与Jan一同逐项填写。全科医生针对戒烟给了她一些建议，开了风疹、水痘的血清学检查，以评估她的免疫状况，并建议她在检查结果出来前继续服用避孕药。全科医生随后为Jan讲述了受孕的生理过程，告诉她何时是受孕的最佳时机以及如何通过观察分泌物的性状来识别这一时机。

全科医生和Jan商定她应在3个月内停服避孕药，并开始增补叶酸。停服避孕药后，可先用避孕套避孕1～2个月，以确定是否恢复排卵以及排卵的时间。咨询结束后，全科医生对Jan专程来做孕前咨询表示赞赏，认为这为系统性地探讨孕前保健的内容提供了机会。全科医生为此做了记录：对于来她诊所的育龄女性，鼓励她们在停止避孕后及时预约孕前咨询，以便让她们了解孕前保健的必要性和有效性。

2 问题及解答

2.1 全科医生在孕前保健中担任什么角色？ 几乎所有女性都明白孕前提高身体健康状况的重要性，也知道进行孕前保健的最佳时间是在怀孕之前。绝大部分女性更愿意从她们的私人医生那里得到孕前保健知识，然而一项调查显示：只有39%的女性记得她们的私人医生曾经和她们探讨过这方面的问题。然而，全科医生们就不同了，他们可以在孕前，甚至早到她们还未想到怀孕前，为妇女提供咨询。全科医生们可以在妇女因避孕、宫颈涂片或其他问题来社区医院时，向她们宣传孕前保健的理念及可行性，建议她们在打算怀孕但仍在避孕的情况下前来咨询。

2.2 孕前咨询时全科医生需要注意哪些特殊问题？ 孕前咨询过程中，全科医生们需要注意许多问题(见表1)。全科医生们可以和来咨询的妇女一同浏览孕前保健检查项目列表中所列项目，也可以通过发放能带回家的宣传册或宣传单来增强咨询效果。一旦全科医生认为咨询者需要进行孕前保健，以下方法可以更方便快捷地完成各检查项目：第一次咨询时，仅需完成病史询问及针对性的筛查；而解释检查结果、必要的疫苗接种、生活方式指导和其他医学建议则可放到第二次咨询时进行。

表1 孕前保健检查项目

2.3 全科医生在生育与年龄的关系上应该提供哪些建议？ 大约从32岁开始，女性的生育能力逐渐出现明显的下降，37岁后下降速度加快。首先表现在卵子质量的下降，同时伴随血液中促卵泡激素(FSH)水平的逐渐升高。30岁时，71%的女性能在3个月内怀孕，而36岁时，只有41%的人能在3个月内成功怀孕。女性对胎儿畸形与怀孕年龄之间的关系，同样知之甚少。询问女性的生育计划时应包括以下问题：她是否想要孩子？如果回答肯定，询问她打算生育孩子的数目，生育的间隔？她是否考虑过在多大年纪时生育第一胎？全科医生们应当从医学角度考虑，建议女性在30岁前生育第一胎，因为生育力会随着年龄的增加而下降，而胎儿畸形率则会随着年龄的增加而上升。

2.4 风险评估及处理

2.4.1 为何种族和家族史在孕前准备中有重要作用？ 尽管多数女性都明白妊娠前三个月进行唐氏筛查的有效性(无关年龄)，但是，她们还应该知道其种族和家族史可能意味着她们是某种遗传病的携带者。全科医生们可以和女性及其配偶一同回顾其家族中是否有以下病史：出生缺陷、精神发育迟滞、血红蛋白病(地中海民族后裔注意地中海贫血，非洲裔美国人注意镰状细胞贫血)、囊性纤维化、泰-萨克斯病、苯丙酮尿症、先天性耳聋。

2.4.2 女性生育史中与孕前保健准备相关的项目有哪些？ 既往妊娠时曾出现的并发症于再次妊娠时可能复发。识别这些并发症，找到其致病因素或促成因素，有助于预防其在下次妊娠中复发。如果并发症的出现在所难免，至少可以尽量减轻其不良影响。还有一些病史同样重要，它们可能导致女性受孕困难或不孕，包括：多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、异位妊娠及性传播性感染(STIs)。

可能复发的妊娠并发症

·流产

·死婴

·低出生体质量

·早产

·先天畸形史

·先兆子痫

·妊娠期糖尿病

·产后抑郁

2.4.3 孕期应该避免哪些药物及毒物？ 另外一个应当让女性意识到的问题是：环境中的有毒有害物质及药物与妊娠的关系。要知道，胚胎对毒物和药物的耐受性非常差，特别是在妊娠头三个月，因为这段时间正是器官发育的关键时期。女性常常在还没有意识到自己已经怀孕的情况下服用了药物或者接触到毒物。对于那些在工作环境中暴露于有毒有害物质中的女性，建议怀孕前先变换工作环境。此外，建议妇女在孕期服药前先进行医学咨询，避免服用可能对胎儿造成不良影响的药物。

环境中的有毒有害物质

·金属：如铅、汞。

·溶剂：如苯、甲苯。

·杀虫剂：如2,4,5-三氯苯氧乙酸、有机磷酸盐。

·气体：如一氧化碳、麻醉用气体。

·放射线。

2.4.4 哪些慢性病会给妊娠结局带来不良影响？ 应在怀孕前了解女性的病史，以便发现哪些可能在孕期对母儿造成不良影响的状况。对于患糖尿病的女性，孕前干预尤为重要，能使其得到更好的妊娠结局。还要注意对其他常见慢性病的管理，如：高血压、癫痫、甲状腺疾病、血栓性疾病、抑郁和焦虑。对于某些个体，可能还涉及孕前或孕后更换正在服用药物的种类。

2.5 筛查与疫苗接种

2.5.1 孕前推荐接种哪些疫苗？ 《澳大利亚免疫手册》推荐夫妇双方孕前接种百日咳疫苗，并建议女方接种流感疫苗。对于高危人群，建议接种乙型肝炎疫苗和肺炎球菌疫苗。推荐风疹抗体、水痘抗体阴性的女性接种相应疫苗。对女性而言，需要注意的是是否在妊娠的头三个月内感染风疹病毒，这一时期的感染会给发育中的胎儿带来严重影响。表现为将近90%的感染胎儿出现先天性风疹综合征(CRS)。早期的风疹病毒感染还可能导致死胎和流产。如果感染发生于妊娠20周后，则先天缺陷少见。

2.5.2 如何预防风疹病毒感染？ 目前，许多国家对儿童全部实施MMR疫苗接种(包含麻疹、腮腺炎和风疹疫苗的三价疫苗)。也可用单价风疹疫苗进行免疫接种。这两种疫苗中都含有经细胞培养制备的风疹减毒活疫苗，可以非常有效地激发人体对风疹病毒的免疫反应。对于某些女性，如果在机体尚未对风疹病毒建立免疫应答时怀孕，此时她们对风疹病毒缺乏免疫力。全科医生应当鼓励女性在孕前进行风疹病毒抗体检测，以确保自己对风疹已有免疫力。

《澳大利亚免疫指南》提到以下女性血清中风疹抗体阴性的可能性更大：海外出生，移民时已超过风疹疫苗常规接种年龄的，特别是来自以下地区者：亚洲、太平洋群岛、撒哈拉大沙漠以南非洲和南美洲；年龄超过35岁者；穆斯林妇女。接种疫苗6～8周后建议进行风疹抗体效价测定。抗体阴性或抗体水平低下者需要重复接种。如果完成第二次疫苗接种后，体内抗体水平仍然偏低，即使再进行更多次疫苗接种似乎也不会有更好的效果。尽管常规推荐两剂量MMR接种，但是，如果接受单剂量疫苗有效，除非血清学检查提示有再次接种的必要，一般不再进行第二剂疫苗注射。

2.5.3 孕前为女性接种风疹疫苗有哪些注意事项？ 风疹疫苗，无论是MMR，抑或是单价风疹疫苗，都是活疫苗。理论上讲，都有感染发育中胎儿的可能。以前，建议女性接种风疹疫苗后至少三个月后再考虑怀孕。最近，《免疫指南》把这一时间缩短为28 d。

2.5.4 是否也应该推荐接种水痘疫苗？ 据报道，孕期感染水痘可导致胎儿出现先天性水痘综合征，其表现包括：皮肤瘢痕、肢体缺陷、眼部异常和神经发育异常。孕母在妊娠中期感染水痘病毒较妊娠头三个月感染对胎儿影响更大(1.4%比0.55%)。如果妇女无水痘患病史，且对水痘无免疫力，推荐注射两剂量的水痘疫苗，两针间隔1个月。与风疹病毒相同，水痘疫苗也是活疫苗，所以建议女性在完成最后一次接种28 d后再考虑怀孕。

要点总结

·鉴于非计划妊娠的普遍性，全科医生应积极主动地为生育年龄妇女提供孕前保健。生育年龄延后成为越来越明显的趋势。

·妇女们对年龄与生育力、胎儿畸形之间的关系知之甚少。

·孕前保健为减少妊娠并发症的复发提供了机会。

·因风疹疫苗、水痘疫苗均含活病毒，妇女应在完成最后一针接种后，至少28 d以上再考虑怀孕。

·对于无免疫力的成人，需注射两剂量的水痘疫苗，两次接种间隔时间为1个月。

2.6 计划生育 如果夫妇双方不打算生育，全科医生应该确保女性掌握有效的避孕措施，并有紧急避孕的意识。

生育意识让女性更注重保持她们的生殖健康，协助女性在生育期内辨别什么是健康、正常的，帮助她们识别那些需要就医的症状和体征。所有妇女都应该掌握“生育意识”这一技巧，无论她们选择怀孕还是避孕，都会有所帮助。然而，许多妇女，特别是那些长期服用激素类避孕药物的女性，并不太清楚自己的排卵时间。生育意识水平低常常导致女性算错受孕的高峰时间，导致怀孕延迟。因此，全科医生有责任为女性提供孕前健康指导，教会她们识别一些排卵的基本征象。

由Billings和Billings(译者注：原文为Billings and Billings,两个姓名相同)描述的黏液法需要女性关注整个月经周期宫颈黏液的变化。如下所述：

1.月经刚刚结束的几天内，没有阴道分泌物排出。

2.随后，阴道分泌物逐渐增多，混浊而黏稠。

3.排卵前，分泌物量多，清亮、光滑，如生蛋清一般(黏液拉丝现象)。外阴潮湿感明显。这些征象提示已到最佳受孕期。

4.排卵后一段时间里，分泌物减少，再次变得厚重、不透明、黏性强，颜色淡黄，可在内衣上留下片状污渍。随后而来的是无分泌物的日子。

除了观察黏液的变化，女性还应该注意排卵时性欲的增强，以及“mittleshmerz”或排卵痛，那是一种盆腔或下背部的刺痛或钝痛，通常只出现在单侧。需要特别指出的是：排卵出现于月经来潮前14 d。如果一位女性的月经周期为28 d，那么，她的排卵时间是月经周期的第14天；如果月经周期为35 d，排卵时间则在月经周期的第21天。咨询时，可以利用图表为女性解释她们体内的这些变化。

研究表明同房的时间与排卵之间的关系对受孕有着强大的影响。受孕仅出现在预估排卵日的前6 d内。受孕率与同房日期有关，从排卵前5 d的10%到排卵当日的33%不等。排卵24 h后，受孕的可能性降为零。尽管仅有6%的妊娠被证实由排出3 d或更长时间的精子受精所致，但目前没有证据提示精子的年龄与受精卵的存活相关。对于孕育男性或女性胚胎的循环周期，同房与排卵之间的关系是相似的。

2.7 增补叶酸 在怀孕后的最初几周里，应当补充生理剂量的叶酸，以预防NTDs。孕期增补叶酸的另一个作用在于减少妊娠中晚期贫血的发生。

2.7.1 哪些是高危人群？ 全科医生们应该特别关注那些NTDs的高危人群。对于这一群体，推荐补充叶酸4.0～5.0 mg/d(10倍于低危人群)，补充时间为孕前2～3个月至孕后3个月。对于非高风险人群，口服避孕药可降低体内叶酸的水平。因激素避孕药有4%～5%的失败率，所以，建议所有服用避孕药的妇女常规补充叶酸是不无道理的。

2.7.2 为什么不增加富含叶酸食物的摄入？ 虽然可以把增加高叶酸含量食物的摄入作为一个良好的健康信息传达给公众，但是新鲜食物中的叶酸的生物利用度和有效性均低。天然的、还原状态的叶酸在存储和烹制的过程中非常容易遭到氧化破坏。因此，天然形式的叶酸生物利用度只相当于合成叶酸的1/4～1/2。合成的叶酸对上述破坏不那么敏感。因此，推荐增补叶酸。

现实的解决办法就是，购买叶酸补充剂并主动服用，服用量最少为0.4～0.5 mg/d。怀孕前增补叶酸的另一个途径是制药厂在生产口服避孕药时每片增加0.4 mg的叶酸。

2.7.3 谁需要知道这些信息？ 全科医生把叶酸的相关信息告诉前来做孕前咨询的人，这相对容易。这些女性通常都很积极主动，她们准备怀孕时会做严谨的计划，而且在怀孕之前会尽全力确保一切到位。因此，容易遗漏的可能是那些受教育程度不高以及意外怀孕的女性。鉴于此，全科医生需要与其他卫生专业人员一起督促育龄妇女增补叶酸，不管她们是否采取避孕措施。

要点总结

·NTDs的发生率是1/600。

·增补叶酸可以使NTDs减少70%，而且有助于预防妊娠期的贫血。

·建议在怀孕前3个月及孕早期增补叶酸0.4 mg/d。

·生育NTDs儿高风险的人群包括：糖尿病、服用抗惊厥药如丙戊酸钠和卡巴西平、有NTDs家族史。

·高危人群应该服用叶酸4.0～5.0 mg/d。

2.8 生活方式的建议 应该为妇女提出生活方式的建议，增加其受孕机会，同时也可预防妊娠并发症的发生。关于锻炼、体质量与营养，烟草，酒精以及毒品使用的生活方式的建议，简要总结如下。

锻炼、体质量和营养

·孕期定期的有氧锻炼可能会改善(或保持)健康状况和体型。还没有足够的证据显示其对母亲或婴儿的风险或益处。

·肥胖或体质量过轻增加怀孕的风险。

·肥胖增加高血压、子痫前期、糖尿病以及巨大儿的风险。

·评估营养不足的风险(如素食主义、乳糖不耐受、缺钙或缺铁、维生素D缺乏)。

戒烟

·吸烟使低出生体质量儿的风险加倍，并显著增加围产儿死亡率及其他不良妊娠结局。

·吸烟母亲分娩的孩子出生体质量平均减少200 g。

·帮助孕妇戒烟的高质量的干预措施可以使孕晚期终止妊娠的发生率减少8.1%。

·如果达不到完全戒烟，为了母亲和胎儿的健康，最少要减少50%的吸烟量。

酒精

·发生胎儿酒精综合征的孕妇在孕早期有大量饮酒，但并不是宫内暴露于酒精的所有儿童都会受到同等程度的伤害，一部分会毫无影响。

·能引起胎儿受损的酒精量尚不明确。鉴于此，全科医生应该建议：孕期饮酒没有安全限值。

毒品

·应该鼓励吸毒的妇女戒毒，每天都吸毒的妇女怀孕前应该开始药物治疗计划。

·吸食可卡因与流产、早产、生长发育迟缓以及出生缺陷有关。

·吸食吗啡可以导致早产和新生儿神经过敏。

·使用海洛因可导致胎儿宫内发育迟缓、过度活跃以及严重的新生儿戒断症状。

全科医生应该为计划怀孕，尤其有抑郁病史或近期正在使用抗抑郁药物的妇女提供支持，采取应对策略，促进她们的情绪健康和幸福感。对于近期正在使用抗抑郁药物的妇女，应当探讨服用抗抑郁药物的利弊，而且可能需要调整药物的种类和剂量。需要询问女性在家庭和工作环境中可能接触到的有毒有害物质，它们可能影响受孕，并增加流产和出生缺陷的风险。随着不良生活方式因素的增多，怀孕需要的时间也明显延长。

2.9 孕前咨询应包括哪些传染性疾病？ 在怀孕前，妇女应该考虑进行人类免疫缺陷病毒和梅毒的筛查，因为一旦发现，可以治疗，以阻止传染给胎儿。还有弓形虫、黄瓜花叶病毒(CMV)、微小病毒B19(拍面综合征)及利斯特菌病感染的检测。

医生小贴士

·天然形式的叶酸，其生物利用度与合成叶酸不同。因此，推荐使用叶酸增补剂，而不是仅增加膳食中叶酸的摄入。

·在孕前咨询时，提供可以使妇女带回家的一张清单，这会很有用。

·孕前保健分两次进行可能会有帮助，第一次咨询时采集病史并预约相关筛查，第二次包括预防接种以及对生活方式的建议。

·接种水痘和(或)风疹疫苗后，28 d内不要怀孕，因为疫苗中含有活病毒，存在很小导致该病发生的风险。

·约50%的风疹病例无可见皮疹出现。