携子女外出的女性流动人口社区卫生服务利用情况及影响因素调查分析

张翠玲，王 晖，龚双燕，刘鸿雁

社区卫生服务是解决社区主要卫生问题、满足城市居民基本卫生服务需求的最佳方式，在提供便捷、连续、综合、价廉的卫生服务方面具有很大优势[1-2]。女性流动人口是流动人口中的“弱势群体”，受教育程度较低、工作保障不完善、收入来源不稳定均限制了其健康需求和服务利用。为促进流动人口妇幼群体健康，2010年3月—2012年5月，英国救助儿童会在北京、上海、昆明和新疆和田4个城市实施“流动人口社区母婴健康”项目。本研究拟利用该项目的基线调查数据，分析携子女外出的女性流动人口对流入地社区卫生服务的知晓度、服务利用情况，并分析影响其利用社区卫生服务的相关因素，研究社区卫生服务作为公共卫生和医疗服务体系的基础，如何能成为女性流动人口可负担的医疗卫生服务，改善女性流动人口卫生服务。

1 对象与方法

1.1 调查对象 (1)北京、上海、昆明、和田的非户籍女性人口；(2)在当地居住3个月及以上；(3)年龄20～49周岁；(4)身边至少有1个0～5岁子女。

1.2 调查方法 2010年3月—2012年5月采用调查问卷形式通过偶遇法开展调查。在北京、上海、昆明、和田4个城市英国救助儿童会项目点所在区(县)，选取流动人口较为集中的地方(如菜市场或者社区卫生服务中心门口)进行随机拦截调查。调查问卷为自行设计的《流动人口社区卫生服务利用情况调查问卷》，其拟订是根据研究目的，经课题组反复讨论、预调查和多次修改而成。调查内容包括：女性流动人口基本情况、社区卫生服务利用情况及社区卫生服务满意度3个方面，基本情况包括:民族、年龄、文化程度、户口、子女、职业、医疗保险、配偶、收入、支出、来本地时间；社区卫生服务利用包括：日常患病(例如感冒、发热、咳嗽、腹泻等病情较为轻微的常见病)处理方式、医疗费用、社区卫生服务知晓度；满意度调查问题主要包括：等候时间、机构布局和服务环境、医务人员的专业性、服务态度、解答交流情况、设备设施、药品价格、除药品外其他收费、隐私保护。采用里克特5分量表评分法对满意度进行评价，分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5个选项。

1.3 调查的组织实施 调查由英国救助儿童会各地的工作人员具体实施，课题组对英国救助儿童会各地的调查员进行国家级培训。每个样本点所在区(县)的调查员由各地救助儿童会选定，并选择1名熟悉问卷调查的工作人员作为调查的指导员，负责督导本项目区(县)的调查员组织、培训等工作。和田还翻译了调查问卷以适应当地群众的语言。原计划2010年12月各项目区(县)完成现场问卷调查，但实施中由于人口流动性过大，各地的调查问卷经课题组复核发现有效问卷存在不同程度的不足，对于无0～5岁子女同住的调查对象，各地进行了替换；对于漏填项目，各地调查员通过电话访问补充完善了相关信息；又因新疆和田特殊的社会形势，一直到2012年2月才完成全部调查。本次调查共发放问卷476份，收回有效问卷456份，有效率为95.8%。

1.4 数据的录入 应用EpiData建立数据库，设置逻辑差错后进行数据录入，并双录入后对数据进行交叉录入核对，保证录入质量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验；女性流动人口过去半年是否接受社区卫生服务的影响因素采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 女性流动人口人口学特征 456名被调查的女性流动人口中，326名(71.5%)为汉族；平均年龄29.8岁；235名(51.5%)为初中文化程度；374名(82.0%)为农业户口；251名(55.0%)无业；164名(36.0%)享有医疗保险；204名(44.7%)月收入2 000～4 000元；351名(76.9%)到当地时间>12个月(见表1)。

表1 女性流动人口人口学特征(n=456)

Table1 The demographic characteristics of female floating population

人口学特征例数构成比(%)民族 汉族32671 5 维族11224 6 其他民族183 9年龄(岁) 20～6414 0 25～21146 3 30～10623 3 35～5912 9 40～163 5文化程度 文盲102 2 小学11525 2 初中23551 5 高中及以上9621 1户口 外县城镇429 2 外县农村15634 2 外省城镇408 8 外省农村21847 8子女 1个24052 8 2个及以上21647 2职业 无业25155 1 商业9420 6 技术工作265 7 餐饮服务214 6 其他工作6414 0医疗保险 享有医疗保险16436 0 不享有医疗保险29264 0配偶 已婚43996 3 未婚40 9 离婚/丧偶132 8月收入(元) <200012427 5 2000～400020444 7 >400012827 8月支出(元) <200022248 7 2000～400014331 3 >40009120 0居住时间(月) 3～65512 1 >6～125011 0 >1235176 9

2.2 日常患病处理方式 女性流动人口日常患病处理方式顺次为综合医院(35.4%)、自己买药吃(23.1%)、社区卫生服务中心(20.2%)、小诊所(18.9%)、不处理(2.4%)。分地区看，北京53.9%选择综合医院，上海57.5%选择社区卫生服务中心，昆明32.7%选择自己买药吃，和田59.2%选择综合医院(见表2)。

表2 不同地区女性流动人口日常患病处理方式〔n(%)〕

Table2 The coping style of female floating population from various regions after illness

例数综合医院社区卫生服务中心小诊所自己买药吃不处理北京10255(53 9) 1(1 0) 25(24 5)21(20 6)0上海8013(16 2)46(57 5) 4(5 0) 17(21 3)0昆明10110(9 9)29(28 7)26(25 7)33(32 7)3(3 0)和田9355(59 2)016(17 2)16(17 2)6(6 4)合计376133(35 4)76(20 2)71(18 9)87(23 1)9(2 4)

2.3 医疗费用支付 女性流动人口2010年平均医疗费用支出为1 220.1元，北京、上海、昆明、和田分别为1 536.1元、1 319.6元、1 508.9元和456.4元。仅22.4%(84/375)女性流动人口医疗费用可以报销，其中83.3%(70/84)通过农村合作医疗报销，其次是城镇职工医疗保险(13.1%，11/84)。

2.4 社区卫生服务中心知晓率与可及性 87.9%(401/456)女性流动人口知晓其所在社区/村有社区卫生服务中心，北京、上海、昆明、和田的知晓率分别为88.0%(103/117)、96.3%(103/107)、89.2%(107/120)、78.6%(88/112)；73.3%(294/401)的社区卫生服务中心步行20 min内可以到达。

女性流动人口知晓的前3种社区卫生服务内容为儿童免疫(75.0%，342/456)、常见病防治(50.7%，231/456)和体检(45.2%，206/456)。了解途径上最主要的方式是熟人介绍(34.9%，159/456)和街道或居委会介绍(34.2%，156/456)，还有22.4%(102/456)为偶然路过得知。

2.5 社区卫生服务利用情况 过去半年只有31.8%(145/456)接受过社区卫生服务，其中77.2%(112/145)仅去过1～2次；北京、上海、昆明、和田接受过社区卫生服务的比例分别为8.5%(10/117)、46.7%(50/107)、20.8%(25/120)、53.6%(60/112)。接受的社区卫生服务内容依次为常见病防治、产前检查、体检和妇幼健康教育咨询等。

选择社区卫生服务中心原因依次为距离近方便(89.7%，130/145)、价格便宜(53.8%，78/145)和服务态度好(51.0%，74/145)；对社区卫生服务不了解(20.2%，56/277)、对医务人员水平不放心(11.6%，32/277)是女性流动人口不选择社区卫生服务的主要原因。

对社区卫生服务机构的“服务态度”“解答交流情况”“隐私保护”表示“满意”(含非常满意)的比例分别达到了51.3%(141/275)、52.0%(143/275)、61.8%(170/275)；对“等候时间”“药品价格”表示不满意(含非常不满意)的比例分别为22.9%(63/275)、67.6%(186/275)(见表3)。

对社区卫生服务改进的建议主要为降低药品价格(51.8%，236/456)、减少等候时间(51.3%，234/456)、改善服务态度(42.8%，195/456)和降低服务收费(39.5%，180/456)。

22.8%(104/456)的女性流动人口曾经在社区卫生服务中心参加过卫生知识的培训。讲座内容依次为儿童保健(76.9%，80/104)、妇女健康(73.1%，76/104)和营养(51.9%，54/104)。凡是参加培训的妇女绝大部分表示能够听懂培训内容(95.2%，99/104)。

表3 女性流动人口对社区卫生服务机构满意度调查情况〔n(%)〕

Table3 The satisfaction survey of female floating population on community health services

非常满意满意一般不满意非常不满意等候时间3(1 1)98(35 6)111(40 4)53(19 3)10(3 6)机构布局和服务环境7(2 6)128(46 6)129(46 9)10(3 6)1(0 3)医务人员的专业性3(1 1)122(44 4)130(47 3)19(6 9)1(0 3)服务态度13(4 7)128(46 6)105(38 2)24(8 7)5(1 8)解答交流情况15(5 5)128(46 6)109(39 6)18(6 5)5(1 8)设备设施2(0 7)87(31 6)170(61 8)15(5 5)1(0 4)药品价格02(0 7)87(31 7)140(50 9)46(16 7)除药品外其他收费02(0 7)119(43 3)131(47 6)23(8 4)隐私保护6(2 2)164(59 6)99(36 0)3(1 1)3(1 1)

2.6 社区卫生服务利用影响因素分析 单因素分析结果显示，不同民族、年龄、户口、月收入、到当地居住时间女性流动人口社区卫生服务利用率比较，差异有统计学意义(P<0.05,见表4)。

表4 女性流动人口利用社区卫生服务影响因素的单因素分析

Table4 Univariate analysis of female floating population′s utilization of community health services

调查例数利用例数利用率(%)χ2值P值民族47 951<0 001 汉族3087725 0 维族956063 2 其他民族18844 4年龄(岁)20 095<0 001 20～572849 1 25～1927539 1 30～1003131 0 35～561017 9 40～1616 2文化程度 文盲9222 27 5860 055 小学1022726 5 初中2208940 5 高中及以上902730 0户口24 290<0 001 外县城镇402562 5 外县农村1385439 1 外省城镇401332 5 外省农村2035225 6职业 无业2268336 74 9760 290 商业913033 0 技术工作24937 5 餐饮服务20945 0 其他工作601423 3月收入(元)36 993<0 001 <20001086358 3 2000～40001884926 1 >40001253326 4居住时间(月)9 1600 010 3～6451431 1 >6～12462554 3 >1233010632 1

注：部分数据缺失

以女性流动人口过去半年是否接受社区卫生服务为应变量，以地区及单因素比较差异有统计学意义的变量为自变量，并对变量进行赋值(见表5)，代入多因素Logistic回归模型，结果显示，地区、年龄和民族进入回归方程(P<0.05，见表6)。

表5 女性流动人口接受社区卫生服务影响因素的赋值

Table5 Assignment of influencing factors for female floating population′s receiving community health services

变量赋值地区北京=0，上海=1，昆明=2，和田=3民族汉族=0，其他民族=1年龄(岁)20～=0，25～=1，30～=2，35～=3，40～=4户口城镇户口=0，农村户口=1居住时间(月)3～6=0，>6～12=1，>12=2社区卫生服务不接受=0，接受=1

表6 女性流动人口接受社区卫生服务影响因素的多因素Logistic回归分析

Table6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for female floating population′s receiving community health services

变量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI截距-1 1010 9511 3390 247地区 上海/北京2 5720 41837 7760 00013 094(5 766，29 735) 昆明/北京1 0500 4256 1080 0142 856(1 243，6 566) 和田/北京3 3740 45554 8890 00029 186(11 956，71 251)民族(其他民族/汉族)1 6400 5847 8880 0055 155(1 641，16 193)年龄-0 6690 14222 1080 0000 512(0 388，0 677)户口(农村户口/城镇户口)-0 4910 3092 5290 1120 612(0 334，1 121)到当地时间0 3660 2013 3060 0691 441(0 972，2 138)

3 讨论

3.1 群体特征和就医意向 本调查发现,携子女外出的女性流动人口年龄较大，文化水平、医疗保障水平、月平均收入较低，无业和已婚比例较高，且绝大多数与丈夫、子女同住，全家流动和长期居住态势明显。还具有医疗负担重、自费比例高等普通流动人口的特征[3]，这些因素共同影响其在流入地的生活水平和医疗服务利用。

3.2 社区卫生服务知晓及利用情况 社区卫生服务知晓率高，但利用率低。本调查总体的社区卫生服务知晓率达87.9%，各地差异不大。但除上海外，社区卫生服务中心还没有成为女性流动人口日常患病就医的首要选择。北京、和田大部分女性流动人口日常患病就医意向顺次为综合医院、小诊所和自己买药吃，昆明的女性流动人口就医意向顺次为自己买药、小诊所和社区卫生服务中心。这与张鑫等[4]对新疆乌鲁木齐市城区社区居民就医意向和社区卫生服务认知的调查结论基本一致。不选择社区卫生服务中心的原因主要是缺乏了解和对医疗水平不放心。

社区卫生服务利用率低，只有31.8%，略低于深圳市同类调查[5],深圳市调查流动人口社区卫生服务利用率为35.4%。4个调查地的利用率差异较大，上海、和田均超过40.0%，北京和昆明利用率均较低，北京仅为8.6%，昆明为20.8%。少数民族妇女、低年龄组、省内流动人群、低收入人群和到当地>6～12个月的人群社区卫生服务利用率高。

由于医疗保险覆盖率较低，流动人口对药品价格等医疗支出比较敏感，对价格因素评价整体较低，“药品价格”不满意的比例较高；同时，社区卫生服务中心作为健康教育重要场所这一功能尚未充分发挥，只有22.8%的女性流动人口参加过社区卫生服务中心的讲座。

3.3 社区卫生服务利用的影响因素 本调查结果显示：(1)上海地区的女性流动人口去社区卫生服务中心的可能性是北京同类人群的13.094倍，昆明是北京的2.856倍，和田是北京的29.186倍；(2)与汉族相比，其他民族女性流动人口去社区卫生服务中心接受服务的可能性更高，是汉族的5.155倍。张鑫等[4]研究发现本地城区社区居民中，汉族的社区卫生服务利用率(24.8%)高于少数民族(6.2%)，原因应该在于本调查的调查对象为少数民族中的女性流动人口，其经济能力、医疗保障方面比汉族流动人口存在弱势，因此呈现与城市居民不一样的社区卫生服务利用。同时，由于张鑫等[4]调查是在乌鲁木齐市城区进行，该地区以维吾尔族等民族为主，汉族为当地的少数民族，也可能与少数民族对社区卫生服务的了解程度低有关；(3)随女性流动人口年龄增加，流动人口妇女本人去社区卫生服务中心的可能性降低，原因可能在于高龄组流动人口妇女自我及子女健康管理的意识较差，信息渠道有限，对社区卫生服务了解程度低。这与周海清等[6]关于北京市某区流动人口卫生服务需求及利用的研究结论一致。

3.4 建议 女性流动人口民族、年龄和居住地区不同，在社区卫生服务利用方面呈现显著性差异。各地应据此确定社区妇幼保健服务的重点和难点目标人群，尤其是将携子女外出的高龄汉族女性流动人口列为重点干预人群，开展相关干预，提高其对社区卫生服务的认知与利用；结合调查反映出的地区差异，北京市要增进对妇幼保健类服务的宣传，可利用流动人口在街道办事处/居委会办理相关事务或办理证照等场合，适时发放各类社区卫生服务的宣传材料，或深入外来人口的集居地，利用宣传单、宣传栏、短会、专题讲座等形式向流动人口提供妇幼卫生保健等健康知识，要加大对社区卫生工作的宣传力度，使辖区流动人口了解北京市有关社区卫生工作的政策和社区卫生服务工作内容、形式、特色；其次根据流动人口健康状况和需求开展各种形式的健康教育、健康促进活动，开展妇幼保健与计划免疫的政策宣传，提高本地区女性流动人口妇幼保健服务的利用，改善女性流动人口的健康水平；结合利用女性流动人口的不满意评价，优化社区卫生服务中心的流程管理，鼓励实行预约制，减少等候时间，提高服务水平，提升流动人口来社区卫生服务中心的服务体验；针对和田地区流动人口不选择社区卫生服务中心的主要原因，和田市既要提高社区卫生服务中心的知晓度，又要更新医疗设备、提高医务人员的技术水平，提升当地社区卫生服务对象对社区卫生服务机构的信心与认可。

1 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见[R].国发[2006] 10 号.

2 魏勃，张博，李佳.社区卫生服务体系建设[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15(10)：1642-1643.

3 石永超,邹宇华,马碧萍,等.广东省流动人口与户籍人口社区卫生服务满意度比较研究[J].中国全科医学,2014,17(7):822-824.

4 张鑫，姚卫光，赵旭，等.乌鲁木齐市城区社区居民就医意向及社区卫生服务认知调查[J].中国全科医学，2014，17(13):1538-1542.

5 陈金喜,夏挺松,胡晓霞,等.深圳市流动人口社区卫生服务利用及其影响因素分析[J].中国全科医学,2005,8(19):1638-1640.

6 周海清,高丹丹,常文虎.北京市某区流动人口卫生服务需求及利用的调查研究[J].中国全科医学,2011,14(4)：373-376.