曲安奈德神经鞘内注射联合神经根周围用药治疗腰椎间盘突出症术后的临床疗效研究

钟远鸣，付拴虎，张家立，李智斐，伍 亮，唐福波，程 俊，仇振茂，卢大汉

腰椎间盘突出症(lambar disc herniation，LDH)是一种临床常见病和多发病，以腰腿痛为常见症状，多见于青壮年人，是因椎间盘发生退行性变，纤维环破裂，髓核突出，刺激和压迫神经根及马尾神经所表现的一种临床综合征。目前关于治疗LDH的手术方法呈现多元化，在某种程度上均能取得满意疗效，但术后神经根性疼痛的存在，一直困扰着临床医生。曲安奈德有强大的抗感染作用，可以消除神经根的炎症和水肿，进一步减轻周围组织对神经根的压迫及炎症刺激，从而缓解疼痛等症状。本研究旨在观察术中进行曲安奈德干预行传统髓核摘除术的LDH患者的术后疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)以腰腿痛为主诉，体征符合LDH；(2)腰椎CT或MRI提示椎间盘突出，压迫相应神经根；(3)经系统正规保守治疗过程中症状加重或无改善。排除标准：(1)腰椎过伸过屈、DR片提示腰椎不稳；(2)腰椎MRI提示多节段水平椎间盘突出；(3)合并椎管狭窄、腰椎滑脱等；(4)再次行同一节段椎间盘手术；(5)行非传统髓核摘除术。

1.2 一般资料 选取2013年5—11月广西中医药大学第一附属医院骨一科收治的行传统髓核摘除术的LDH患者60例，其中男34例，女26例；年龄26～55岁，平均(36.9±7.7)岁；病程2周～36个月，平均(13.6±8.5)个月；患者均为单节段椎间盘突出，根据腰椎MRI提示L3/4椎间盘12例，L4/5椎间盘28例，L5/S1椎间盘20例；单侧神经根痛41例，双侧神经根痛19例。采用随机数字表法，将患者分为A组、B组、C组，各20例。手术者是本科室同一组医师(第一、三作者)，评价者为非关联者(余作者进行评价)。

1.3 治疗方法 患者均采用全身麻醉或椎管内麻醉，术野常规消毒、铺无菌巾，小切口正中后入路，显露单侧或双侧病变节段的黄韧带和上下位椎板，切除上位椎板下缘1/3、下位椎板上缘1/4和黄韧带，直视下切除突出的髓核，根据神经根松紧程度沿神经根做必要的侧隐窝和神经根管减压。术中用0.9%氯化钠溶液500～1 000 ml冲洗伤口后，A组于减压后在暴露的神经根鞘内用2 ml注射器注射曲安奈德注射液20 mg(半支)，剩余20 mg曲安奈德注射液喷洒在神经根周围；B组于减压后在暴露的神经根周围喷洒曲安奈德注射液40 mg；C组减压后不做特殊处理。患者均放置明胶海绵，放置引流管，逐层缝合伤口。

1.4 术后处理 患者均常规给予中心吸氧、心电监测、指脉氧监测12 h，给予0.9%氯化钠溶液500 ml+注射用七叶皂苷钠20 mg，静脉滴注，1次/d，连续治疗3 d；C组在上述基础上加用0.9%氯化钠溶液100 ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg，静脉滴注，2次/d；20%甘露醇注射液125 ml，静脉滴注，2次/d，连续治疗3 d。术后2～3 d根据引流管引流量情况，拔除引流管。嘱患者加强腰背肌功能锻炼和戴腰围练习下床活动。

1.5 观察指标 于术前，术后第1、3、7天及术后2周对患者进行疼痛视觉模拟量表(VAS)评分，且于术前，术后第3、7天及术后2周对患者进行日本骨科协会(JOA)评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分。VAS评分：患者根据自身疼痛程度在一条长10 cm直线上进行标记，左端为0分，代表没有任何疼痛，右端为10分，代表程度最强的疼痛。JOA评分：包括3个主观症状(9分)、3个临床体征(6分)、7个日常活动(14分)及膀胱功能(正常0分，异常为负分)，总分为29分。ODI评分：共包括10项内容，其中每项有6个备选答案(分值为0～5分，0分表示无任何功能障碍，5分表示出现明显功能障碍)，将10项内容相应得分累加。

2 结果

2.1 基础资料比较 3组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组下床活动时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中A组、B组下床活动时间均短于C组，差异有统计学意义〔95%CI(0.09，0.71)，P=0.011；95%CI(0.04，0.66)，P=0.026，见表1〕。

2.2 VAS评分比较 组间比较结果显示：A组、B组、C组术前VAS评分比较，差异无统计学意义(F=0.225，P=0.799)。3组术后第1、3、7天及术后2周VAS比较，差异均有统计学意义(F=58.54，P=0.000；F=84.98，P=0.000；F=10.01，P=0.019；F=8.15，P=0.038)，其中术后第7天、术后2周A组VAS评分均低于B组和C 组，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较结果显示：3组术后第1、3、7天及术后2周VAS评分均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 3组患者基础资料比较

注：与C组比较，*P<0.05;△为χ2值

Table2 Comparison of VAS scores among different time points among 3 groups of patients

组别例数术前术后第1天术后第3天术后第7天术后2周A组207 4±0 82 3±0 5△1 6±0 6△1 6±0 5△ 1 6±0 6△ B组207 2±0 83 0±0 4△2 2±0 6△1 9±0 5∗△1 7±0 5∗△C组207 2±0 63 8±0 5△4 2±0 8△2 3±0 4∗△2 2±0 4∗△F值F交互=8 633，F组间=64 359，F时间=952 926P值P交互=0 000，P组间=0 000，P时间=0 000

注：与A组比较，*P<0.05；与术前比较，△P<0.05

2.3 JOA评分比较 组间比较结果显示：A组、B组、C组术前JOA评分比较，差异均无统计学意义(F=1.087，P=0.344)。3组间术后第3、7天及术后2周JOA评分比较，差异有统计学意义(F=96.453，P=0.000；F=64.037，P=0.000；F=6.070，P=0.004)，其中术后第7天、术后2周A组JOA评分高于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较结果显示：3组术后第3、7天及术后2周JOA评分均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 ODI评分比较 组间比较结果显示：A组、B组、C组术前ODI评分比较，差异无统计学意义(F=0.868，P=0.425)。3组术后第3、7天及术后2周ODI评分比较，差异均有统计学意义(F=89.13，P=0.000；F=97.67，P=0.000；F=81.43，P=0.000)，其中术后第7天、术后2周A组ODI评分低于B组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。组内比较结果显示：3组术后第3、7天及术后2周ODI评分均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

Table3 Comparison of JOA scores among different time points among 3 groups of patients

组别例数术前术后第3天术后第7天术后2周A组2010 9±0 721 9±0 8△23 9±0 7△ 24 4±1 2△ B组2011 2±0 820 2±0 9△22 3±0 9∗△24 1±1 6∗△C组2011 1±0 818 0±0 8△20 6±1 0∗△23 0±0 9∗△F值F交互=6 000，F组间=132 305，F时间=1261 231P值P交互=0 000，P组间=0 000，P时间=0 000

注：与A组比较，*P<0.05；与术前比较，△P<0.05

Table4 Comparison of ODI scores among different time points among 3 groups of patients

组别例数术前术后第3天术后第7天术后2周A组2078 4±1 733 7±1 2△23 7±1 1△ 15 9±0 7△ B组2078 0±1 136 4±0 7△25 5±0 9∗△16 4±0 9∗△C组2077 9±1 239 9±0 9△30 2±1 0∗△20 2±0 9∗△F值F交互=43 145，F组间=260 132，F时间=2539 439P值P交互=0 000，P组间=0 000，P时间=0 000

注：与A组比较，*P<0.05；与术前比较，△P<0.05

2.5 不良反应发生情况 3组患者均未出现明显不良反应。

3 讨论

传统髓核摘除术在治疗无明显腰椎不稳的LDH方面，具有能改善症状、相应并发症较少、费用比较廉价等优势，目前是一种比较常用的手术方式。本研究结果显示，术后3组组间VAS、JOA、ODI评分，均有差异，且术后第7天、术后2周A组VAS、ODI评分低于B组和C组，JOA评分高于A组和C组，说明曲安奈德神经鞘内注射联合神经根周围用药在缓解患者症状、提高生活质量方面能够取得一定的效果。然而在临床上观察到，大部分患者在停用静脉滴注激素后，术后出现明显神经根性的“反跳痛”，对患者的心理和生理造成一定影响，从而对术后的相应治疗产生恐惧，直接影响患者的治疗成功率[1]。

LDH疼痛的发生机制目前主要是机械压迫机制、炎症化学性刺激、自身免疫反应机制。目前多数学者认为，退变、突出的椎间盘组织，能够释放不同种类的炎性化学因子，炎性因子再刺激神经进行传导，刺激神经根和神经鞘，导致神经根痛的症状发生。磷脂酶A2是炎症的启动因子，可诱发其他炎性递质的释放，并且其可以直接作用于神经根引起化学性神经根痛。Korge等[2]研究表明，肿瘤坏死因子α(TNF-α)对中性粒细胞、单核细胞具有活化作用，促进血管内皮细胞释放白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)等，引发神经根水肿血管内凝血等损害，促进磷脂酶和明胶酶的表达，使血管基底膜中的胶原和层粘连蛋白降解，破坏血-神经屏障，引起巨噬细胞侵入，进一步释放TNF-α等炎性因子出现严重的临床症状。TNF-α是触发与维持神经源性疼痛过程中一个关键性病理因子。Aydin等[3]研究表明，在炎性细胞因子、局部缺血的刺激下，P38丝裂原活化蛋白激酶(P38 mitogen-activated protein kinase，P38MAPK)被激活，间接刺激TNF-α、IL-1、IL-6和环氧酶2(COX-2)的上调，在细胞的传导过程中，加速神经传导和退变，诱发神经性疼痛发生，在神经鞘内应用能够抑制P38分泌的药物，可以减少疼痛的发生。同时在炎性因子的刺激下，可以诱导COX-2的产生，导致前列腺素类物质的释放，引发神经根性疼痛的发生，神经鞘内注射药物减少COX-2的产生，能够起到神经根阻滞减轻疼痛的目的[4]。手术可以解除直观的机械性压迫，适度恢复神经的血运，减轻水肿的刺激，而术后残留的炎性因子术中无法完全清除，引发术后神经根性“反跳痛”的可能性较大，如果术中能够通过药物的干预减少炎性因子的刺激，可能会取得一定的治疗效果。

曲安奈德有强大的抗感染作用，能够减轻如物理、化学和免疫等因素所引起的炎症。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，其镇痛的基本机制在于糖皮质激素与靶细胞胞质内的糖皮质激素受体相结合，从而抑制参与炎症的一些基因转录，增加类皮素的合成和释放，从而抑制炎性递质前列腺素的合成，限制细胞和体液介导的自身免疫性反应，具有稳定细胞膜、阻滞C类神经纤维传导的作用，可以消除神经根的炎症和水肿，进一步减轻周围组织对神经根的压迫及炎症刺激，从而缓解疼痛等症状。本研究结果显示，3组术后第1、3、7天及术后2周VAS评分均低于术前，JOA评分均高于术前；术后第3、7天及术后2周ODI评分均低于术前，说明不管是神经根鞘内注射联合周围喷洒曲安奈德注射液，还是神经根周围喷洒曲安奈德注射液，对患者术后的疼痛症状和生活质量均能取得改善。Rasmussen等[5]证实，经硬膜外腔注入糖皮质激素是治疗LDH术后神经根性疼痛的有效方法。金国鑫等[6]研究得出，神经根鞘内注射肾上腺皮质激素，增加了神经根对机械刺激的耐受性，控制神经根因受到牵拉及髓核刺激后的炎性反应，促进神经根的恢复，减轻术后疼痛。本研究结果亦显示，术后第7天、2周A组VAS、ODI评分低于B组和C组，JOA评分高于B组和C组，提示神经根鞘内注射联合神经根周围喷洒曲安奈德注射液比单纯神经根周围喷洒曲安奈德注射液能取得更好效果。

但本研究时间较短，样本量较小，需进一步通过多中心、大样本的前瞻性随机对照研究阐述局部使用曲安奈德注射液在LDH术后的干预效果。

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3 Aydin MV，Sen O，Kayaselcuk F，et al.Analysis and prevalence of inflammatory cells in subtypes of lumbar disc herniations under cyclooxygenase-2 inhibitor therapy[J].Neurol Res，2005，27(6)：609-612.

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5 Rasmussen S，Krum-Mφller DS，Lauridsen LR，et al.Epidural steroid following discectomy for herniated lumbar disc reduces neurological impairment and enhances recovery：a randomized study with two-year follow-up[J].Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(19)：2028-2033.

6 金国鑫，王欢，崔少千，等.椎间盘镜术中神经节给药对神经根炎性疼痛的作用[J].中国矫形外科杂志，2012，20(11)：982-985.