不同肝硬化中医证型与超声声像图特征的相关性研究

孙 兵，夏 艳，张 蓉

(贵阳中医学院第一附属医院超声科，贵阳 550000)

肝硬化是一种以肝组织为中心的弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为特征的慢性疾病。中医认为，由于肝、脾、肾三脏受病而导致气滞、血瘀、水蓄，黄疸日久、感染蛊毒、饮食不节、嗜酒过度等均可导致肝脾内伤，肝喜条达而主疏泄，肝失疏泄[1]则导致肝气郁结、横逆犯脾，使脾失健运，可形成肝郁脾虚。又气为血帅，气行则血行，肝郁气滞，则血行不畅，使脉络瘀阻而形成积。脾虚则不能输布津液，致水湿内停、腹部逐渐胀大而成鼓胀，也就是肝腹水[2]。且由于疾病所患机制不同，中医辨证也不同，现就不同肝硬化证型及对应的超声图像特征进行具体分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至2013年1月间入院诊治的不同分型肝硬化患者180例，所有患者均符合肝硬化的中医诊断标准，其中男98例，女82例，年龄29～73岁，平均年龄(51.2±8.7)岁。

1.2 诊断方法

分型标准参照中国中西医结合学会第五届消化系统疾病学术交流会制定的《中医辨证标准试行标准》(1993年11月)[3]。结合中医阴阳五行、辨证理论，通过望闻问切诊断肝硬化证型。

1.3 超声检测

应用PhilipsIU22型全身多普勒彩色超声显像仪，探头频率3～5 MHz。所有检测人员均空腹12 h后检测，静息状态采取侧卧位或仰卧位，平静呼吸后在肝脏剑突下、右侧肋间及肋缘下横切、纵切、斜切扫查，并对腹腔进行扫查[4]。观察患者肝左叶前后径、上下径，肝右叶最大斜径、前后径，门静脉和脾静脉的内径、血流速度及脾大小、胆囊壁厚度等超声指标进行对比分析。在检查中需要暂时屏气。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计分析,定性分析采用t检验，定量分析采用χ2检验。

2 肝硬化分型及超声表现

2.1 肝气郁结

舌质淡红，苔薄黄或薄白，脉弦，症见善太息、食少纳呆、胃脘胀痛、口苦咽干、咽部异物感、胸胁胀痛或窜痛、便溏、烦躁易怒。超声表现为脾脏轻度肿大，脾静脉具有扩张迹象；肝脏增大不明显，肝区回声普遍较强肝包膜光滑，肝实质见较密集或密集细小光点；腹腔未见液相暗区；胆囊壁增厚0.3 cm以上。

2.2 脾虚湿盛

舌质淡，舌胖带齿痕，苔腻薄白，脉细弦或沉，症见气短乏力、面色萎黄、食少纳呆、胃脘胀痛、恶心呕吐、自汗、便溏或黏滞不畅。超声表现为脾明显肿大，脾静脉显著扩张，脾门处脾静脉呈网状；肝左右叶均缩小，肝表面呈粗结节状或锯齿状，肝边缘不规整或变钝，肝实质见密集粗光点、网络不清；腹腔少至中等液相暗区分布在缩小的肝脏周围；胆囊壁增厚且呈双边影。

2.3 湿热内蕴

舌苔黄腻，脉滑弦或滑数，症见脘腹胀闷、胸胁灼痛、皮目黄染(黄疸)、口臭口干、纳呆、小便黄赤、大便秘结。超声表现为脾轻中度增大，脾静脉具有扩张迹象；肝脏轻中度增大，肝回声较强、网络清晰，肝实质见密集中小光点；门静脉及侧枝轻度扩张；腹腔未见液相暗区；胆囊壁增厚0.3 cm以上且粗糙。

2.4 肝肾阴虚

舌红少苔，脉细或细数，症见低烧、五心烦热、头晕眼花、眼干涩、腰膝酸软、耳聋耳鸣、胸胁隐痛、小便短赤、大便燥结。超声表现为脾脏肿大明显，脾静脉显著扩张，脾门处脾静脉呈网状；肝体缩小，肝表面呈锯齿或粗结节状，肝边缘不规整，具有不规则或圆形低回声区，网络不清晰，肝实质见密集粗光点；门静脉增粗，肝内血管走形变异；腹腔可见，在肝脏附近布有大量液性暗区，胆囊壁呈现双边影。

2.5 脾肾阳虚

舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟，症见神疲乏力、五更泄泻、便溏、腰膝酸软、下肢水肿、纳少、小便清长或夜尿频数、阳痿早泄、耳鸣耳聋。超声表现为脾明显肿大，脾静脉显著扩张，脾门处脾静脉呈网状；肝体显著缩小，肝表面呈叠瓦状或锯齿样改变，肝边缘不规整，具有稍不规则或圆形低回声区，肝实质见密集粗光点；肝内血管走形不清晰；腹腔可见在肝脏附近布有中到大量液性暗区，胆囊壁明显增厚且呈现双边影。

2.6 血瘀阻络

舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或沉涩。朱砂掌，胁痛如刺且痛处不移，面颈胸部蟹爪纹或面部红纹赤缕、脸色晦暗，大便色黑，胁下积块。脾脏轻中度肿大，脾静脉明显扩张，在脾实质内呈树枝状分布；肝脏增大不明显，肝回声区弥漫性增强且增粗，分布不均匀；肝实质见粟粒状散在光点(大小不一)；腹腔有少许或未见液相暗区；胆囊壁增厚呈现双边影。

3 结果

3.1 不同证型患者肝、脾大小比较

表1显示，各证型肝硬化患者肝右叶前后径、最大斜径、脾脏长度及肝左叶前后径比较差异均无统计学意义；血瘀阻络患者与肝气郁结证、肝肾阴虚证患者比较，肝左叶上下径差较为明显(P<0.05)，湿热内蕴与血瘀阻络患者的脾厚度差异较为明显(P<0.05)。

表1 不同证型肝硬化患者肝脾大小比较

注：与血瘀阻络比较:*P<0.05

3.2 不同证型患者脾静脉、门静脉参数比较

表2显示，与湿热内蕴证比较，肝肾阴虚、脾肾阳虚、血瘀阻络患者的门静脉内径明显偏大(P<0.05)，且血瘀阻络患者门静脉血流量较少，显著低于肝气郁结患者(P<0.01)。

表2 不同证型肝硬化患者脾静脉、门静脉参数比较

注：与湿热内蕴比较：*P<0.05；与血瘀阻络比较：**P<0.01

4 讨论

在本次研究中，可见血瘀阻络患者与肝气郁结证、肝肾阴虚证患者比较，肝左叶上下径差较为明显(P<0.05)，湿热内蕴与血瘀阻络患者的脾厚度差较为明显(P<0.05)。笔者认为，这与肝右叶斜径测量中由于患者呼吸深浅程度及操作的影响较大[5]，因此结果有一定的偏差。血瘀阻络患者脾肿大明显，这可能与瘀血滞流、着而不去、脉络受阻、凝血与痰湿蕴结、阻滞血络则成痞块，即脾肿大有关。肝硬化患者门静脉血流动力学的改变是一个复杂的生理病理过程，多数学者认为，肝硬化患者门静脉增宽、血流速降低[6]。在本次研究中与湿热内蕴证比较，肝肾阴虚、脾肾阳虚、血瘀阻络患者的门静脉内径明显偏大(P<0.05)，血瘀阻络患者门静脉血流量较少，显著低于肝气郁结患者(P<0.01)，并验证了上述理论。

肝硬化属于中医学“胁痛”、“积聚”、“癥积”、“鼓胀”等范畴[7]，病因以情志不遂、酒食不节、劳欲太过、感染血吸虫、黄疸、积聚失治误诊等为特点。病变部位肝、脾、肾，基本病机为三脏功能失调、气滞血瘀、痰饮互结于腹中。肝脾长期受病势必及肾，肾阳虚滞则膀胱气化无权、水湿不行而使鼓胀日益加重[8]。肾阴受损则肝肾阴虚、虚火上炎、耗血动血，甚则肝肾阴竭而见神昏惊厥。总之，肝硬化的早期多为肝脾的气滞和血劳，见腹水形成，多属气血凝滞阻于肝脾之脉络，水湿停滞不化而呈“本虚标实”[9]；至其末期多累及于肾，而有脾肾阳虚和肝肾阴虚的分别或两者兼而有之。因本病病机复杂，病理表现多样，中医在望闻问切及阴阳五行理论基础上诊断有一定的难度，并易造成误诊、漏诊以延误病机，而超声诊断对疾病诊断具有较好的参考意义。

不同的肝硬化分型其超声表现也有差异，尤其对于肝左叶前后径、上下径，肝右叶最大斜径、前后径、门静脉和脾静脉的内径、血流速度、脾大小、胆囊壁厚度等超声指标的检测较为准确。同时结合肝脏彩色多普勒超声二维图像及血流情况等，可以为肝硬化中医辨证分型提供可靠的依据[10]。

[1] 彭中娟,龚向京.肝炎肝硬化辨证分型与辅助检查相关性的研究进展[J].江西中医药,2010,41(9):75-78.

[2] 陈薇.肝硬化常见中医证型与肾脏超声声像图特征及生化检测指标的关系[D].湖北中医学院,2008.

[3] 丛志斌,杨世忠,贾丽娟，等.肝硬化中医证型与超声特征的相关性研究[J].中国中西医结合影像学杂志,2005,3(1):5-8.

[4] 李雪芹.乙肝肝硬化中医证型与超声声像图特征及生化检测指标的关系[D].湖北中医学院,2007.

[5] 丛志斌.肝硬化中医证型与超声特征的相关性研究[D].长春中医学院,2004.

[6] 熊屏,张赤志,李雪芹，等.肝硬化中医辨证分型与彩色多普勒超声特征分析[J].中国中西医结合消化杂志,2007,15(3):162-164.

[7] 张闽光,邢东炜,黄学菁，等.肝硬化CT分型与中医证型相关性研究[J].中国中西医结合影像学杂志,2009,7(5):321-323.

[8] 李雪芹,熊屏,张赤志，等.乙型肝炎肝硬化患者中医证型与超声影像学特征的关系[J].中西医结合肝病杂志,2007,17(3):165-167.

[9] 赵英红,冀爱英.肝硬化的中医证型研究进展[J].河南中医,2004,24(10):83-84.

[10] 李毅,刘艳,汶明琦，等.肝硬化的中医辨证分型分析[J].世界科学技术-中医药现代化,2012,14(1):1273-1276.