重庆市基本公共卫生服务绩效考核现状分析

胡新业，蒲 川，林 幻，邓梦露，杨 玲，颜 星

近年来，随着人民群众对健康的关注和需求越来越高，中央和地方政府根据新医改要求，不断增加基本公共卫生投入，目的就是保障城乡居民人人享有基本公共卫生服务。为提高政府投入的效率，改善基本公共卫生服务的能力和质量，各地卫生行政部门积极探索绩效管理体制，试行坚持公益性和调动积极性原则的绩效考核办法，将考核评价结果与经费核拨、奖惩实施及工资分配挂钩，为进一步完善基本公共卫生服务项目管理和提高项目服务水平提供参考依据[1]。实施绩效考核有助于全面、客观地评价基本公共卫生服务体系，通过考核结果及时发现存在的问题并总结经验，不断持续改进，促进基本公共卫生服务健康发展[2]。

重庆市作为城乡二元结构非常典型的直辖市，是全国统筹城乡综合配套改革试验区。自2010年开始，为积极推进基本公共卫生服务绩效考核制度化建设，相继出台《重庆市基本公共卫生服务项目考核办法》《重庆市公共卫生与基层医疗卫生事业单位及工作人员绩效考核指导意见(试行)》《重庆市基本公共卫生服务补助经费使用指导意见》《基层医疗卫生机构基本公共卫生服务分级管理指导意见》等系列文件，引导各区县结合实际情况开展基本公共卫生服务绩效考核。为此，本研究通过查阅文献、现场调研、小组访谈等方法，对重庆市基层医疗卫生机构基本公共卫生服务绩效考核开展情况进行调研，分析重庆市基本公共卫生服务项目实施绩效考核的变化情况及存在的问题，为进一步完善绩效考核和促进基本公共卫生服务均等化提出参考建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2012—2013年，按照“一圈两翼”将重庆市分成“渝西、渝东北、渝东南”3个片区，采取整群随机抽样法每个片区抽取1个区(县)，即九龙坡、梁平县、武隆县8家基层医疗卫生服务机构，共170名医务人员。

1.2 方法

1.2.1 基层医疗卫生机构绩效考核现状研究 通过文献查阅和深入访谈，明确基层医疗卫生机构的职责任务，了解基本公共卫生绩效考核的内容和指标体系及各指标体系的权重赋值，了解绩效考核的周期和考核方式及绩效考核结果的运用情况。

1.2.2 基本公共卫生服务绩效考核效果研究 通过重庆市卫生局对调查地点2010—2012年的基本公共卫生服务数据进行收集，评估基本公共卫生服务绩效考核指标，包括居民健康档案建档率、规范化电子健康档案建档率、0～6岁儿童系统管理率、孕产妇健康管理率、65岁以上老人健康管理率、高血压患者健康管理率、糖尿病患者健康管理率、重性精神疾病患者健康管理率、农村孕产妇住院分娩率、满意度。同时通过问卷调查了解医务人员收入情况和对绩效考核的认知情况。

1.3 统计学方法 运用EpiData 3.0软件建立数据库，双人录入，采用SPSS 16.0软件对数据进行统计描述。

2 结果

2.1 重庆市基层医疗卫生机构绩效考核现状 重庆市基层医疗卫生机构从2010年12月开始实施绩效考核，目的是维护卫生机构公益性和调动基层员工积极性，考核内容一般包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、综合管理和满意度四个板块，其中对基本公共卫生服务的考核内容包括服务数量、服务质量和满意度。区县卫生局协同财政局每一季度对基层医疗卫生机构进行考核，考核结果与财政经费拨付挂钩；基层医疗卫生机构每个月对员工进行考核，考核结果与工资发放挂钩。考核对照具体的考核指标体系，每个区县对指标的确定和权重赋值均有差别，基本公共卫生服务的二级考核指标一般涵盖13个基本公共卫生服务大项，考核小组对照考核指标对基本公共卫生服务进行量化考核，同时对考核质量和满意度进行定期抽查，实行扣分制，基本公共卫生服务考核结果采取百分制计分，对考核结果的运用主要与拨付补助经费直接挂钩，同时定期对考核结果进行公示。

2.2 重庆市基本公共卫生服务绩效考核效果 实施绩效考核以来，规范化电子健康档案建档率、65岁以上老年人健康管理率、满意度、高血压患者健康管理率和糖尿病患者健康管理率逐年上升，见表1。

2.3 财政补助和医务人员收入情况 实施绩效考核后，基本公共卫生服务经费补助标准逐年提高，全市人均基本公共卫生服务经费补助标准由2009年的15元提高到2012年的25元。调查地点的基本公共卫生服务经费补助金额和人均基本公共卫生服务经费补助标准见表2。2012年，82.3%(140/170)的医务人员认为实行绩效考核后工资收入降低，89.4%(152/170)的医务人员对当前绩效工资的满意度不高。

表1 调查地点2010—2012年基本公共卫生服务绩效考核指标变化情况(%)

注：-表示无此数据

表2 调查地点2010—2012年基本公共卫生服务财政补助标准变化情况

2.4 基层医务人员对绩效考核的认知 2012年，92.9%(158/170)的基层医务人员对绩效考核的认知度不高，机构人员对绩效概念不理解，将绩效考核等同于工资分配方案。基本公共卫生服务工作量大，指标任务繁重，多数医务人员反映绩效考核的限制太多、绩效工资总额太低、绩效考核指标复杂、对绩效政策不了解。同时部分偏远基层医疗卫生机构负责人也表示基层留不住人、人力资源缺乏、医务人员素质偏低。

3 存在的问题

3.1 缺乏统一的可量化的绩效考核指标体系 各区县绩效考核办法和实施效果差异较大，缺乏统一的绩效考核指标体系作为指导和参考，各个区县筛选的指标及赋予指标的权重不够合理，导致各类服务项目发展不平衡。例如，目前政府对健康档案建设资金投入较大，考核分量较重，使得基层医疗机构投入大量人力和物力建档，出现了“为建而建”和“死档”的问题，加之人力有限，其他服务项目就可能不受重视[3]。本调查发现，九龙坡区在绩效管理上作了十分有意义的探索，采用标量比对的岗位绩效管理制度，实施效果较好。但在绩效考核上重庆市目前普遍缺失科学、适宜的绩效考核指标体系，一是缺乏区县卫生行政部门对基层机构的考核指标体系，二是缺乏基层机构对其内部工作人员的绩效考核指标体系。特别是后者在基层机构中有着非常强烈的需求。缺乏适宜统一可量化的绩效指标体系是制约基本公共卫生服务项目绩效考核的原因之一。

3.2 绩效工资总额不足 基层医疗卫生机构的医务人员在实施绩效考核后工作量增加，特别是基本公共卫生服务任务较重，常常几十个人要负责辖区几万人的公共卫生服务项目，“一人多岗”和“混岗”现象普遍。重庆市基层医疗卫生机构从2010年开始实行绩效工资制度，绩效工资包括基础性绩效、奖励性绩效和政策允许的超高部分。现行的绩效工资总额较低，其中的奖励性绩效工资不足以拉开工资差距，不能有效激发医务人员的工作积极性，由于工作量加大，基层医务人员付出的劳动与所获得的报酬不平衡，也导致其积极性不高。因此，基层医疗机构卫生绩效工资总额不足是制约基本公共卫生服务项目绩效考核的原因之一。

3.3 信息化建设水平低 本调查发现，3区县的绩效考核为人工统计，考核结果难免存在数据不准和偏差，直接影响绩效结果的运用。各区县缺乏统一的信息化系统支撑，导致基层医疗卫生机构信息化建设跟不上绩效考核的节奏。基层医疗机构提供的基本公共卫生服务项目多而杂，不论是数量还是质量，其可考核的量化程度均较低，缺乏信息化支撑，对服务提供情况的评价和反馈也滞后，既不利于绩效考核结果的运用，也不利于区域卫生信息共享，阻碍了机构的可持续发展[4]。信息化系统滞后是制约基本公共卫生服务项目绩效考核的原因之一。

3.4 基层卫生人员素质和社会支持度不高 卫生人员素质和队伍结构是影响基本公共卫生服务质量的关键因素，同时也能客观反映卫生人员的业务水平和技术能力[5]。基层卫生技术人才短缺，医务人员整体素质偏低，本科毕业生“不愿来、留不住”。基层医疗卫生机构医务人员普遍存在学历较低，技术职称偏低，年龄结构不平衡，工作年限低等特征，由于缺乏统一的培训和指导，加上安于现状的心态，医务人员对绩效考核概念的理解和接受速度均比较慢。同时，农村居民健康意识淡薄，对基层医疗卫生机构认可度不高也间接影响群众参与积极性。基层卫生人员素质较低和社会支持度不高也是制约基本公共卫生服务项目绩效考核的原因之一。

4 建议

4.1 建立完善的基本公共卫生服务绩效考核体系 适宜的绩效考核指标体系是保证基本公共卫生服务项目绩效考核有序开展的关键。首先，不断完善绩效考核制度，包括制定明确的考核方案、考核目的、考核周期、考核办法等，建立适宜基层医疗机构统一的可量化的绩效指标体系作为指导和参考，注重效率、质量、效果及满意度等维度的评价；然后，随着社会经济发展和人口变化，基本公共卫生服务项目也会不断扩展和变化，根据具体需要及时调整考核指标，增加重点项目的权重，保障基本公共卫生服务项目绩效考核指标的动态性；最后，绩效指标体系权重分配要保证各项基本公共卫生服务的协调发展，特别要做好强化慢病和精神病健康管理，及时总结绩效经验，并将好的经验不断推广和完善，确保各项目的均衡发展。

4.2 改革绩效工资分配 首先，明确各级地方财政责任，强化和规范基本公共卫生财政投入的制度化管理，项目经费与考核结果相挂钩；然后，合理设置基层医疗卫生机构的岗位或层级，明确岗位职责，并定期进行修改和完善，使岗位职责规范适合并且促进机构发展，在此基础上，细化单位内部绩效工资分配办法[6]，绝大部分乡镇卫生院负责人和卫生行政部门负责人均表示，可适当调整奖励性绩效考核的比例；最后，从政府绩效工资管理的角度来看，应根据社会经济的发展水平，逐年适当提高绩效工资的总额水平，特别是在核准超高可分配部分的时候应与基层机构的绩效水平挂钩，重视非激励措施应用，将考核结果与员工职位晋升、荣誉等挂钩，以提高基层卫生机构的服务效率和员工积极性。

4.3 加快卫生信息化建设 基本公共卫生服务项目多、工作量大，如仅依靠传统模式很难进行有效管理，因此加快推进基本公共卫生服务信息化进程，提高信息化管理水平很有必要。一方面，统一领导，统一规范，统一标准[7]。目前重庆各基层医疗卫生机构内部信息化水平普遍偏低，各区县信息化建设的标准也参差不齐，卫生行政部门应统一部署，指明基层医疗卫生机构信息化建设发展方向，明确信息化建设标准，统一数据口径。另一方面，要重视将基本医疗、公共卫生服务和综合管理3方信息化建设有机统一，实现机构自身内部与其他机构之间的信息共享，达到区域卫生信息共享的目标[8]。通过对基层医疗卫生机构信息系统的统一建设和优化覆盖，卫生行政部门和考核小组可以借助信息化平台，实时监控与评价各项服务的规范性，方便数据统计收集，减少绩效考核难度，保证考核结果的准确性。

4.4 提升卫生人员服务能力，增强居民认可度 由于工作环境、个人发展前景和工作报酬等因素的影响，基层医疗卫生机构留不住年轻、高职称或高学历的医务人员[9]。一方面应采取多种措施，鼓励和引导人才到基层医疗卫生机构服务，可以借鉴大学生村官等政策，鼓励本科及其以上学历的医学生积极主动去基层磨炼，加大晋升机会；另一方面是针对在岗的基层卫生服务人员，通过在职进修、网上课程和专家讲座等规范化培训方式提高基层医务人员的医疗技术能力和服务水平，普及绩效管理相关理论，保证各项基本公共卫生服务项目的协调持续发展。同时，引进第三方监督，实施“居民监督员制度”，全面、客观地进行基层卫生服务绩效考核，在各责任区选定责任心强、威望高的居民代表，定期对基层卫生服务反馈意见，更加客观公正地评价医务人员开展基本公共卫生服务的质量与态度，从而提高居民的参与度[10]。

1 杜书伟，郑大喜.公立医院的经济投入及其来源分析[J].中国卫生经济，2009，28(1)：67-71.

2 周伟，韩晖，付谦，等.6县(市)基本公共卫生服务绩效考核实施现状研究[J].中国妇幼卫生杂志，2012，3(3)：149-152.

3 杨肖光，代涛，王芳.我国基层医疗卫生机构实施绩效工资的政策分析[J].中国卫生政策研究，2013，6(5)：15-20.

4 潘传德.现代医院医疗绩效评价应注意的几个问题[J].中华医院管理杂志，2013，29(2)：124-126.

5 胡晓，周典，吴丹，等.新医改背景下我国乡镇卫生院人力资源配置现状研究[J].卫生经济研究，2011，11：25-27.

6 胡希家.体现公益性和调动积极性：绩效工资改革的关键[J].卫生经济研究，2010，6：1.

7 夏志远.浦东新区社区卫生服务中心信息化水平综合评价研究[D].上海：复旦大学，2011.

8 李享.上海市社区卫生服务中心绩效考核指标体系研究[D].上海：复旦大学，2012.

9 华云平，汪朝霞，谢德顺.乡镇卫生院绩效考核实践与探索[J].中国卫生经济，2012，31(8)：73-74.

10 柳树立.某社区卫生服务中心绩效考核的实践探讨[J].中国全科医学，2011，14(10)：3212-3215.