河北省城乡老年人基层卫生服务现况调查

邵 通，陈长香

截止到2011年底，我国60岁及以上人口达到1.85亿，占总人口的13.7%[1]。如此庞大的老年群体，其健康状况将直接关系到整个社会的和谐发展，老年人慢性疾病患病率为85.2%[2]。人口老龄化、高龄化势必会带来医疗卫生保健及照护等方面供不应求的问题。因此，有效的医疗保健和照护服务是促进老年人健康状况改善、提高生活质量的关键，了解基层卫生服务机构老年人照护服务现状，以为政府部门针对老年人的卫生保健和生活照护需求出台完备的基层卫生服务建设政策提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2010年11月—2011年12月选取河北省唐山市作为研究现场，其GDP居全省第一，地理位置处于环京津地区。调查覆盖了唐山市所辖的5个区(路北区、路南区、开平区、丰润区、丰南区)、4个县(乐亭县、迁西县、玉田县、滦县)、1个县级市(遵化市)、1个开发区共11个行政区域。以唐山市辖区内城市社区卫生服务(CHS)机构和乡镇卫生院为研究对象，在城市所辖的6个区中随机整群抽取5个区所有CHS机构共计95家，在6个县、2个县级市中随机整群抽取4个县、1个县级市的所有乡镇卫生院共计122家。

1.2 研究方法 (1)基层卫生服务机构的服务现状评估：应用卫生部颁发的《全国社区卫生服务示范区评估参考标准》[3]中的评估内容和项目对本研究中的基层卫生服务机构进行评估与衡量。项目评估内容包括：卫生服务网络健全、卫生服务队伍水平提高、卫生服务主要功能的实现等情况。(2)采用访谈形式对CHS机构、乡镇卫生院负责人进行调研，了解基层卫生服务机构建设问题、困难、优势与展望及老年照护服务开展现状、不足及原因等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件，对资料进行描述性分析；计数资料分析采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 唐山市基层卫生服务机构服务现状

2.1.1 唐山市基层卫生服务覆盖情况 95家城市CHS机构和122家乡镇卫生院中，覆盖城乡居民人数1 453～27 500名，共计4 899 994名；覆盖城乡老年居民人数305～20 710名，共计652 924名，占总人数的13.3%。每个街道办事处或乡镇所辖范围至少设置了一所公立或民营CHS机构或乡镇卫生院。

2.1.2 机构卫生技术人员需承担卫生服务的居民人数 平均每位卫生技术人员最少负责82名居民(包括11名老年居民)的卫生服务需求，最多负责22 147名居民(包括6 534名老年居民)的卫生服务需求，多为500～1 000名，占总调查机构的33.6%(73/217)。多数卫生技术人员需承担100～199名老年居民的卫生服务需求，占总调查机构的32.7%(71/217)。有30家基层卫生服务机构中每位卫生技术人员需承担500名以上的老年居民卫生服务需求(见表1)。

表1 服务机构为老年人提供卫生服务的开展情况〔n(%)〕

Table1 Carry out service agencies to provide health services for the elderly

服务机构数目(家)每位卫生技术人员需承担老年居民人数(名)<100 100～199 200～299 300～399 400～499 ≥500CHS机构9523(242)23(242) 7(74) 12(126)4(42)11(116)乡镇卫生院12240(328)33(270)17(139)10(82)3(25)19(156)合计21763(290)71(327)24(111)22(101)7(32)30(138)

2.2 服务机构为老年居民提供卫生服务的开展情况

2.2.1 服务机构为老年居民提供就诊便利服务的开展情况 服务机构为老年居民提供就诊便利服务中开展最广泛的项目是就诊时绿色通道，开展率为57.1%。CHS机构中，76.8%的机构开设了入户就诊和复查项目,该项工作的开展比例最高，其次是开设电话咨询老年热线(69.5%)和接受就诊前免费预约(62.1%)。乡镇卫生院中开展率最高的是就诊时绿色通道(59.0%)。目前尚有6家CHS机构(6.3%)和25家乡镇卫生院(20.5%)共计31家机构(14.2%)暂未开展老年就诊的便利服务(见表2)。

2.2.2 服务机构对老年居民提供保健服务的开展情况 217家被调查的基层卫生服务机构中，99.1%(215/217)的机构开展了老年慢性病管理及干预的卫生服务，96.3%的机构为老年慢性病居民进行了健康筛查、建立慢性病档案，95.9%的机构对老年人健康信息进行了动态管理，91.7%的机构针对健康信息对老年居民进行了慢性病危险因素干预。其中，慢性病危险因素干预工作的开展率低于健康筛查、建立慢性病档案及老年人健康信息动态管理工作的开展率(见表3)。

表3 服务机构为老年居民提供保健服务的开展情况〔n(%)〕

2.2.3 服务机构为高龄或空巢老年人提供照护服务的开展情况 217家基层卫生服务机构中，70家机构(32.3%)暂未提供专项服务，有4家机构(1.8%)开展钟点式护工提供家庭陪护及生活照料服务，仅有3家机构(1.4%)开展了长期居家照护(见表4)。

表4 服务机构为高龄或空巢老年人提供照护服务的开展情况 〔n(%)〕

Table4 Service agencies to provide care for the elderly or the development of the empty nest elderly

服务机构数目(家)钟点式护工提供家庭陪护及生活照料长期居家照护定期监察健康状况及危险因素干预定期精神及心理疏导其他暂未提供专项服务CHS机构 95 2(21)1(11)50(526)40(421)0 15(158)乡镇卫生院1222(16)2(16)49(402)28(229)2(16)55(451)合计2174(18)3(14)99(456)68(313)2(09)70(323)

2.2.4 服务机构为长期卧床老年人提供照护服务的开展情况 217家基层卫生服务机构中，79家机构(36.4%)尚未开展针对长期卧床老年人的照护及卫生服务。针对卧床老年人的诊后随访及康复指导开展率(46.1%)最高，其次为针对家庭成员的护理及康复培训(38.3%)和开设家庭病床(32.7%，见表5)。

2.2.5 服务机构为老年居民提供健康档案建立与管理服务的开展情况 有96.3%的基层卫生服务机构为老年居民建立了健康档案，但仅有80.6%的机构设立了专门科室对老年居民健康档案的信息进行统计及管理，有0.8%的乡镇卫生院暂未为居民建立健康档案(见表6)。

表6 服务机构为老年居民提供健康档案建立与管理服务的开展情况〔n(%)〕

Table6 Development services in the establishment and management of health files for the elderly

服务机构数目(家)建立档案定期随访更新信息设立专门科室管理统计其他暂未开展CHS机构 95 94(989) 94(989) 66(695) 0 0 乡镇卫生院122115(943)114(934)109(894)3(25)1(08)合计217209(963)208(959)175(806)3(14)1(05)

2.2.6 服务机构为老年居民提供健康教育服务的开展情况 217家基层卫生服务机构中，多采用设立宣传栏和免费发放宣传手册的方式对辖区居民展开健康教育工作，采用此种方式的有92家CHS机构和107家乡镇卫生院，开展率为91.7%；其次是定期举办健康讲座，以宣传健康的生活方式及防病治病的科学知识，开展率为76.0%；但尚有8家乡镇卫生院(6.6%)暂未开展针对老年居民的健康教育工作(见表7)。

表7 服务机构为老年居民提供健康教育服务的开展情况 〔n(%)〕

Table7 Development services in the service project and elderly residents in health education

健康教育数目(家)设立专门健康教育室定期举办健康讲座宣传栏或免费宣传册电话咨询其他暂未开展CHS机构 95 74(779)95(1000)92(968)74(779)0 0 乡镇卫生院12261(500)70(574)107(877)62(508)2(16)8(66)合计217135(622)165(760)199(917)136(627)2(09)8(37)

表2 服务机构为老年居民提供就诊便利服务的开展情况〔n(%)〕

表5 服务机构为长期卧床老年人提供照护服务的开展情况〔n(%)〕

2.3 基层卫生服务机构对老年人卫生服务项目开展的比较 在基层卫生服务机构开展的老年人卫生服务项目中，除老年居民健康档案建立外，CHS机构与乡镇卫生院其他7项针对老年人的服务项目开展率间差异有统计学意义(P<0.05，见表8)。

2.4 基层卫生服务机构开展服务的问题与困难 178家机构(82.0%)反映政府政策或资金支持不足，175家机构(80.6%)反映高素质卫生技术人员配备不足，133家机构(61.3%)反映服务项目不齐全，122家机构(56.2%)反映医疗用房不足(见表9)。

表9 基层卫生服务机构开展服务的问题与困难〔n(%)〕

3 讨论

本次调查的95家CHS机构和122家乡镇卫生院，覆盖了唐山市辖区5区4县1个县级市和1个开发区共计11个行政区域、166个街道(乡镇)。每个街道办事处或乡镇所辖范围至少设置了1所公立或民营CHS机构或乡镇卫生院，各机构服务城乡居民人数为1 453～27 500名，提示唐山市基层卫生服务机构覆盖全面、卫生服务网络初步构成。

人力资源是影响CHS机构基本公共卫生服务工作开展的一个重要因素[4]。尤其是卫生技术工作人员的数量直接影响到基层卫生服务机构卫生服务的开展。本调查中人力资源配置，除缺乏高素质和高技术人才以外，卫生技术人员本身数量就配备不足，加之覆盖居民人数多，以上两个原因导致了基层卫生服务人员数量总体不足。

面对老龄化及高龄化的进程加快，家庭机构小型化对以家庭照护为主的传统养老模式形成了冲击。而社区是老年人最基本的生活领域，开展针对老年人的CHS是应对老龄化社会压力的有效途径[5]。因此，如何满足老年居民的社会照护服务的需求成为了基层卫生服务机构需要关注的问题。“照护”指经济上的供养、日常生活上的照护和精神上的慰藉[6]。而国外学者较多关注社区照护方面的研究，包括福利政策、住房安置、家庭外医疗卫生服务、日间看护、娱乐与教育等内容[7]。从低龄老年人到高龄老年人，从夫妻空巢到独居，从身体健康到体弱多病，老年人对照顾的需求越来越多，对需求的专业化要求也越来越高[8]。老年人除身体健康状况不乐观之外，还因为身体的老化和衰退导致行为和认知能力降低，影响到老年人的日常生活自理能力。日常生活的照护不仅关系到老年居民的生活质量，还会影响到老年人的健康状况。尤其是对于空巢、高龄、独居、患病的老年居民来说，需要就近的社区提供日常生活照护和帮扶的服务。本次调查的基层卫生服务机构在老年人慢性病管理、为老年人建立健康档案、健康教育等方面的工作开展率最高。而针对老年人开展的生活照料及家庭陪护的服务项目开展率较低。城市CHS机构在老年基层卫生服务项目方面开展率明显高于农村乡镇卫生院。有研究显示，70%以上的老龄人口分布在农村[9]，加之农村剩余劳动力随着工业化和城市化进程的加快，大规模地向城市迁移务工，使得农村空巢失助的老年人激增，因此农村老年人更需要基层医疗卫生服务。目前唐山市针对老年人卫生及照护服务的开展尚不能满足城乡老年人不断增长的需求，并未有效地缓解老龄化给社会带来的养老和医疗卫生方面的压力。尤其是面对农村老年人卫生及照护服务开展率低而农村老年人的需求高之间的矛盾。虽然唐山市城乡基层卫生服务机构承担着城乡老年居民对卫生及照护服务的需求，但仍处在基层卫生服务发展的初级阶段。由于一些原因，诸如政府补偿不到位、卫生资源配置失当[10]、民办机构以营利为目的、观念和认识上的误区[11]在大多数基层卫生服务机构人员存在等，导致了基层卫生服务项目的开展不齐全。本次调查与基层卫生服务机构负责人的访谈得知，目前当地基层卫生服务机构的运行及服务项目全面开展遇到一些困难，最常见的困难分别为：政府政策或资金支持不足、高素质卫生技术人员配备不足、医疗用房不足。而最首要的困难是政府的资金和政策支持不足，与以往研究一致[12]。因为缺乏资金和政府的支持，继而会导致或加剧卫生技术人员配备不足、业务用房不足。而政府在资金和政策方面存在两个方面的问题：一是政府补偿不能及时到位、有效利用。对于拨付经费的管理，经过与机构负责人的深入访谈得知，政府经费一般由市卫生局拨付，拨付过程中有以下几个问题：经费不能及时到位、经费被拨付到举办机构的综合医院，机构没有自主支配权等。二是政府投入与补偿经济政策的乏力。如果没有市场化运作的有偿服务，基层卫生服务机构本身将无法生存和发展，迫使机构加重医疗服务的“侧支循环”，从中汲取“养分”，支撑机构的生存发展。这样，势必削弱其他服务功能，违背了机构建立的目的和初衷[13]。

表8 基层卫生服务机构对老年人卫生服务项目开展的比较〔n(%)〕

综上所述，本研究结果可为我国城乡，尤其是农村基层卫生服务机构建设提供依据，应注重内涵建设，越来越多地开展针对老年人群的医疗卫生服务项目，为节约卫生资源，提高老年人生存质量提供保障。但是由于时间有限，又需要卫生管理部门提供帮助，加之人力、物力不足等原因，没有对唐山市全部基层卫生服务机构进行调查分析，今后仍需进一步研究。

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7 苏珊.特斯特.老年人社区照顾的跨国比较[M].北京：中国社会出版社，2005:6-9.

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