前列腺非霍奇金淋巴瘤一例报道并文献复习

肖悟钦

前列腺非霍奇金淋巴瘤是原发于淋巴网状组织的恶性肿瘤，也是免疫系统恶性肿瘤，多出现肉眼血尿，肛门坠胀感等临床症状。经研究发现，大多前列腺非霍奇金淋巴瘤是弥漫性大B细胞淋巴瘤，伴有非特异性尿路梗阻症状[1]。前列腺癌好发于老年人，其临床表现与前列腺非霍奇金淋巴瘤相似，易发生误诊。本文对我院收治的1例前列腺非霍奇金淋巴瘤患者的诊治过程进行分析，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，75岁，因“无痛性肉眼血尿10 d”于2013-09-13入院。患者于2013-09-03无明显诱因出现全程肉眼血尿，无尿痛、腰痛，伴淋漓不尽，排尿困难，有肛门坠胀感，无畏寒发热，无腹痛腹胀，当时未做特殊处理，血尿停止。2013-09-10患者再次出现肉眼血尿，遂入住株洲市中心医院诊治。彩色超声示：膀胱后方实质性肿块，前列腺来源？膀胱来源？肠道来源？性质待定，建议进一步检查。左肾多发结石。盆腔MRI示：前列腺上后部肿块，考虑为前列腺癌的可能性较大；侵及膀胱、直肠、右侧盆壁，并盆腔右侧淋巴结转移，考虑前列腺癌。为进一步诊治收入我院。查体示：意识清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心率60次/min，无杂音，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/min，双下肢无凹陷性水肿。肛门检查示：前列腺增大，超拳头大小，质硬、固定，表面不光滑，指套退出血染。实验室检查血常规示：白细胞计数6.5×109/L，红细胞计数4.17×1012/L，血红蛋白131 g/L，血小板计数75×109/L；尿常规示：尿蛋白酯酶(+)，尿隐血(+++)，镜检红细胞(++)，镜检白细胞2～7/高倍镜视野(HP)。肝功能正常。肾功能示：尿酸432.5 μmol/L、β2-微球蛋白3.89 mg/L。血生化分析示：三酰甘油2.57 μmol/L，电解质正常，凝血常规正常，肝炎全套阴性。甲状腺功能三项示：T3、T4、促甲状腺激素(TSH)正常。肿瘤标志物示：总前列腺特异性抗原(TPSA)、游离前列腺特异性抗原(FPSA)正常。心肌酶全套示：乳酸脱氢酶375.4 U/L。免疫球蛋白全套正常，人免疫缺陷病毒抗体抗原测定阴性。心电图示：正常心电图。彩色超声示：主动脉瓣反流，左心室顺应性减退，收缩功能测量值在参考范围内，前列腺内低回声包块，考虑为前列腺癌和脂肪肝；右肝内高回声结节声像，双肾多发小结石，双肾轻度积水。CT示：盆腔多发肿块病变，与膀胱、前列腺、直肠均分界不清，符合淋巴瘤，不排除肿块侵犯上述结构；左肾结石或钙化灶，左侧输尿管全程扩张，考虑与盆腔肿块病变压迫有关；左下肺下舌段慢性炎症，右上肺胸膜下散在肺大疱形成；甲状腺右叶钙化灶(见图1)。入院当日在B超引导下经直肠前列腺穿刺活检。病理检查和免疫组化实验示：CD20(++)，CD3(+)，白细胞共同抗原(LCA)(+++)，前列腺特异抗原(PSA)(-)，S100蛋白(+)，波形丝蛋白(Vimentin)(+)，Ki-67(80%，+)，bcl-2(+)，bcl-6(+)，CD10(-)，Mum-1(+)。考虑为弥漫性大B细胞非霍奇金淋巴瘤(非中心性)(见图2)。骨髓病理活检示：骨髓增生低下，局部尚活跃。骨髓细胞学示：骨髓增生活跃，粒系占61.5%，红系占22.5%，巨核细胞分布可，血小板小堆散在分布。经血液科会诊后诊断为前列腺非霍奇金淋巴瘤(高/中危)，遂予以CHOP方案(妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、泼尼松片)化疗，并予以营养支持、护心、护肝及免疫支持等对症治疗后好转出院。

图1 前列腺CT影像

图2 前列腺组织病理检查(×100倍)

2 讨论

国外文献报道发生于前列腺的非霍奇金淋巴瘤十分少见，在非霍奇金淋巴瘤中其发生率不足0.1%[2]。而弥漫性大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤最常见的组织学类型，约占31%[3]。非霍奇金淋巴瘤是原发于淋巴网状组织的恶性肿瘤，多数好发于颈部、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结部位，少数发生于淋巴结外的淋巴组织如肺脏、胃肠管、生殖系统及内分泌腺等部位。前列腺淋巴瘤临床表现与前列腺增生较难区分，影像学及直肠指检无特异性，表现为前列腺肿大，与前列腺癌难以鉴别，必须通过病理检查才能诊断。血清中PSA水平有一定的参考价值，诊断主要依据活体组织病理检查。国外文献有报道老年男性首发尿潴留、大便困难使用CHOP方案化疗的患者[4]；Alvarez等[5]报道1例以急性尿潴留为首发症状，通过病理检查及免疫组织化学实验后诊断为前列腺非霍奇金淋巴瘤的老年患者；另外Kini等[6]报道以血尿为首发症状，行膀胱镜、病理检查及免疫组织化学实验后诊断为前列腺非霍奇金淋巴瘤的年轻男性患者，行6周期的CHOP方案化疗好转后随访9个月。国内沈晓健等[7]报道以大便困难、变细，尿频、尿急，尿路不畅，下肢水肿等为首发症状，而后经病理检查和免疫组织化学实验诊断为前列腺非霍奇金淋巴瘤的患者；王功伟等[8]报道以尿频、尿急为最常见症状，出现疼痛、血尿、尿潴留等类似于前列腺增生症或前列腺癌的症状，但均经病理检查后确诊为前列腺非霍奇金淋巴瘤的患者。

老年患者无痛性血尿病因多为泌尿系肿瘤，结合影像学检查结果提示前列腺巨大肿块，TPSA、FPSA检查大致正常，易首先考虑为前列腺癌。本例患者入院后急诊行前列腺穿刺病理活检诊断为前列腺弥漫性大B细胞非霍奇金淋巴瘤。提示临床活检最具诊断意义，并能排除前列腺增生及前列腺癌等其他疾病影像学及实验室化验结果所不能鉴别诊断的疾病。

随着医学的进步，我国已开始使用分子靶向药物联合化疗，许多学者研究发现CD20阳性的非霍奇金淋巴瘤患者使用利妥昔单抗治疗可提高疗效，是当前治疗CD20阳性弥漫性大B细胞非霍奇金淋巴瘤的首选治疗方案[9]。近年来，有关利妥昔单抗联合化疗治疗B 细胞非霍奇金淋巴瘤，国内进行了多中心随机临床研究，结果显示联合治疗的疗效显著优于单独治疗，而不良反应未增加[10]。利妥昔单抗联合化疗治疗B 细胞非霍奇金淋巴瘤治愈率为44.3%，略低于文献提供的近半数治愈率，且年龄越大，治愈率越低[10]。乳酸脱氢酶及β2微量球蛋白是重要的指标，两项指标均正常的患者治愈率高于其中任一指标偏高患者，且两项指标均偏高的患者的治愈率最低[11]。

综上所述，虽然目前国内外报道的前列腺弥漫性大B细胞非霍奇金淋巴瘤的临床表现不同，但是以尿潴留和血尿等泌尿系统疾病为首发症状者占多数，故在临床中若影像学表现前列腺巨大肿瘤的老年患者需警惕为非霍奇金淋巴瘤的可能，且应结合实验室检查结果，并及早行病理活检以明确诊断。

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6 Kini JR，Kini H，Pai MR，et al.Primary diffuse large B-cell lymphoma of the prostate presenting as urinary retention[J].Indian J Pathol Microbiol，2010，53(1):194-195.

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8 王功伟，陈定宝，沈丹华.前列腺淋巴瘤临床病理学特征[J].中华临床医师杂志：电子版，2011，5(5):1393-1396.

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10 林桐榆，张红雨，黄岩，等.R-CHOP与CHOP方案治疗初治弥漫大B细胞型淋巴瘤在中国的多中心随机对照研究[J].癌症，2005，24(12):1421-1426.

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