不同锌制剂治疗小儿抗生素相关性腹泻及预防腹泻的临床效果比较

曲 华,李 玢

抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea,AAD)是指应用抗生素后继发腹泻,为较常见的药物不良反应。近年来AAD的发病率有增加趋势，小儿由于存在诸多特殊因素,是AAD的高发人群。2005 年世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICEF)联合发表了新修订的《腹泻病诊断治疗指南》，强调近年腹泻病治疗的两项重要进展，即口服低渗补液盐和补锌。本研究应用锌硒制剂及葡萄糖酸锌治疗小儿AAD及预防腹泻均疗效显著，锌硒制剂取得了较好的预防腹泻的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月—2013年3月沈阳医学院附属第二医院儿科收治的AAD患儿148例为研究对象,其中男75例,女73例；年龄6个月～3岁；抗生素使用情况：红霉素40例，头孢呋辛钠34例，头孢唑啉钠26例，头孢替唑钠25例，阿奇霉素23例。AAD的临床诊断标准： (1)初次就诊时大便外观及常规检查正常,在使用抗生素72 h后发生腹泻；(2)大便次数增加,>3次/d,大便性状改变；(3)大便镜检无或有少量白细胞,且无特异致病菌生长；(4)原发病改善而腹泻无好转；(5)除外感染性腹泻，脱水为轻中度，同时排除重型腹泻、剧烈呕吐及腹胀患儿。

1.2 分组 采用随机数字表法将患儿分为对照组74例及治疗组74例，两组患儿性别、年龄、治疗前24 h腹泻次数、腹泻病情(脱水程度、发热、呕吐)比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.3 治疗方法 两组均在治疗原发病的基础上给予调整饮食、保护胃肠黏膜、微生态制剂、口服低渗补液盐等常规治疗，对照组给予葡萄糖酸锌治疗，治疗组给予锌硒制剂。方法：口服补液盐Ⅲ(ORSⅢ)(西安安健药业有限公司，5.125 g/包，国药准字：H20090205)口服，每包调温开水250 ml送服，轻度脱水补充累积损失量30～50 ml/L，中度脱水补50～100 ml/L，4～6 h内服完。补锌剂量按照WHO建议[1]：≥6个月补充元素锌20 mg/d(葡萄糖酸锌口服液，20 ml/次，2次/d；锌硒宝片，3片/次，1次/d)，10 d为1个疗程。比较两组治疗效果，观察两组患儿临床症状(发热、呕吐及腹泻)消失时间、是否出现不良反应。治疗后3个月进行电话随访，询问患儿是否再次出现腹泻症状，如果有腹泻，统计次数，观察严重程度。

1.4 治疗效果判定标准 显效:治疗72 h内粪便性状及次数均恢复正常,全身症状消失；有效:治疗72 h粪便性状及次数明显好转,全身症状明显改善；无效:治疗72 h粪便性状、次数及全身症状均无好转甚至恶化。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 治疗后，对照组显效36例(48.6%)，有效32例(43.3%)，无效6例(8.1%)；治疗组显效40例(54.1%)，有效30例(40.5%)，无效4例(5.4%)。两组疗效间差异无统计学意义(u=-0.680，P=0.497)。两组均未出现不良反应。

2.2 两组症状消失时间比较 治疗组发热、呕吐及腹泻消失时间均短于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05，见表2)。

2.3 两组患儿随访时腹泻发生率及腹泻病情比较 患儿在接受治疗3个月时均完成随访。治疗组发生腹泻5例(6.8%)，其中轻型腹泻4例(5.4%)，重型腹泻1例(1.4%)；对照组发生腹泻18例(24.3%)，其中轻型腹泻15例(20.3%)，重型腹泻3例(4.0%)。治疗组腹泻发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=7.413,P<0.05)；两组重型腹泻发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.300,P>0.05)。

表1 治疗前两组患儿一般情况比较

注：*为χ2值，余检验统计量值为t值

表2 两组症状消失时间比较

3 讨论

AAD的发生与多种因素有关。广谱抗生素导致 AAD 的机制:(1)抗生素直接引起肠黏膜损害，肠上皮纤毛萎缩及细胞内酶活性降低，或与肠道内胆汁结合，减少脂肪吸收，导致吸收障碍性腹泻；(2)抗生素可抑制厌氧菌活性，降低糖类代谢，减少多糖发酵成短链脂肪酸，未经发酵的多糖滞留于肠道而引起渗透性腹泻；(3)抗生素可改变肠道正常菌群，使生理性细菌大量减少，条件致病菌过度繁殖(难辨梭状芽孢杆菌、产气荚膜杆菌、金黄色葡萄球菌等)[2]。抗生素在儿科广泛使用，门诊的使用率为60%～80%，而住院的使用率达90%以上[3-4]。研究发现，我国儿童AAD的发生率为15%～39%[5]。因此小儿AAD的治疗及预防尤为关键。

锌在儿童急性腹泻病的作用已在国内外许多研究中被证实[6-7]。目前锌治疗腹泻的确切机制尚未完全明确，可能为下列几点：(1)锌影响肠离子转运，体外研究表明[8]，锌能通过抑制钾离子通道，抑制cAMP诱导的氯离子分泌，这可以解释其在分泌性腹泻的作用。(2)锌能刺激免疫反应，抑制毒素，改善水和电解质的吸收[9]。(3)锌可与细胞膜上蛋白质的巯基(-SH)形成蛋白质-SH-锌盐,维持肠道细胞膜的稳定性,对维持肠道免疫屏障功能有重要意义。(4)补锌能够提高肠道上皮细胞酶的活性[10-11]。

Lazzerini等[12]通过检索锌制剂治疗小儿腹泻的多项研究(内容涉及24项试验，共9 128名小儿符合纳入标准)，发现对于6个月～7岁的腹泻小儿，锌制剂可缩短腹泻病程10 h；对合并中度营养不良患儿效果更显著，可缩短腹泻病程27 h；但是对于小于6个月小儿无上述疗效，甚至可能延长腹泻时间。本研究选用大于6个月患儿作为研究对象，分别加用两种锌制剂治疗AAD，疗效显著。Dutta等[13]认为结合微量元素和维生素A补充剂并不优于单纯锌，但是本研究比较两种锌制剂的疗效，结果加用锌硒制剂在缓解临床症状(包括缩短发热、呕吐及腹泻病程)及预防3个月时再发腹泻方面均优于葡萄糖酸锌，提示锌硒复合制剂在小儿腹泻的治疗及预防腹泻再发中起到更为积极的作用，具体的原因及机制将在今后的研究中继续探讨。

综上所述，锌制剂在AAD患儿的治疗中安全且临床疗效显著，同时锌硒制剂在缓解病情、缩短病程及预防再发腹泻方面效果更为显著，值得临床推广。

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11 林桃，邓锦有，肖力，等.葡萄糖酸锌对轮状病毒肠炎患儿血锌及腹泻的影响[J].海南医学院学报，2010，16(4)：491-493.

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13 Dutta P,Mitra U,Dutta S,et al.Zinc,vitamin A,and micronutrient supplementation in children with diarrhea:a randomized controlled clinical trial of combination therapy versus monotherapy [J].J Pediatr，2011，159(4)：633-637.