妊娠期糖尿病患者产后代谢指标变化及影响因素研究

苏 娜，王光亚，付冬霞，王霖霞，郭宁宁，邢宝恒

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期间发生的或首次识别的不同程度的葡萄糖不耐受[1]。肥胖、高血压、血脂异常及高血糖等既是代谢综合征(MS)的组分，也是2型糖尿病(T2DM)和心血管疾病的发病危险因素。有数据显示，25%的成年人患有MS[2]，GDM与MS有着共同的代谢特征，有GDM史者为MS发病的高危人群。但关于GDM者产后近期糖脂代谢指标变化及MS发病情况的研究较少，本研究对GDM者产后1年进行了随访，以了解其产后糖脂代谢指标的变化及发生MS的相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为前瞻性研究，于2009年1月—2012年6月选取在本院产检、孕中期(孕24～28周)行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断为GDM者126例为GDM组；选取同期在本院产检、孕中期行OGTT显示糖代谢指标正常者114例为对照组。两组孕妇均于本院分娩，并于产后1年回访。GDM组回访时留取血标本126份，对照组留取114份。两组受试者入选标准：妊娠前无糖尿病,既往无肝肾疾病、贫血、高血压、冠心病、结缔组织病、甲状腺疾病、多囊卵巢综合征，留取血标本前2周内无急性感染，近期未使用糖皮质激素，无多胎妊娠，无妊娠期高血压。

1.2 诊断标准

1.2.1 GDM诊断标准 根据美国糖尿病协会(ADA)GDM(75 g OGTT)诊断标准[3]：空腹血糖(FBG)≥5.3 mmol/L、餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥8.6 mmol/L，符合其中2项及以上即可诊断为GDM。

1.2.2 MS诊断标准 根据国际糖尿病联合会(IDF)与美国心脏协会2009年的共识意见：(1)腰围异常(依人群及种族而定，本研究选取腰围≥80 cm)；(2)三酰甘油(TG)≥1.70 mmol/L或因血脂异常已接受药物治疗者：(3)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)男性<1.00 mmol/L、女性<1.30 mmol/L或因血脂异常已接受药物治疗者；(4)血压≥130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或因高血压已接受药物治疗者；(5)FBG≥5.6 mmol/L或因血糖升高已接受药物治疗者。符合5个组分中的3项及以上即可诊断MS。

1.2.3 糖尿病诊断标准 根据WHO诊断标准：(1)糖尿病：FBG≥7.0 mmol/L和/或OGTT 2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L；(2)葡萄糖耐量受损(IGT)：FBG<6.1 mmol/L，OGTT 2 h血糖≥7.8 mmol/L；(3)FBG受损(IFG)：FBG≥6.1 mmol/L且<7.0 mmol/L，同时OGTT 2 h血糖<7.8 mmol/L。

1.2.4 血脂异常诊断标准 符合“中国成人血脂异常防治指南”中的1条及以上即可诊断为脂代谢异常[4]：(1)高三酰甘油血症：TG≥1.70 mmol/L；(2)高胆固醇血症：总胆固醇(TC)≥5.18 mmol/L；(3)低高密度脂蛋白胆固醇血症：HDL-C≤1.04 mmol/L；(4)高低密度脂蛋白胆固醇血症：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L。

1.3 研究方法 于孕中期(孕24～28周时)采血检测OGTT各点血糖值、空腹胰岛素、空腹血脂，留置血清冰冻后测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)，测量身高和体质量；同时询问孕前体质量、糖尿病家族史、既往妊娠史。血脂指标包括TG、TC、LDL-C、HDL-C。经门诊或电话随访邀请入选者在产后1年来院复查，包括测量身高、体质量、腰围、血压，检测FBG、空腹血脂。计算孕前BMI及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。HOMA-IR=FBG(mmol/L)×空腹胰岛素(U/ml)/22.5。

2 结果

2.1 一般资料比较 GDM组与对照组年龄、行OGTT时孕周、孕前BMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，GDM组孕次、有家族史者多于对照组(P<0.05，见表1)。

2.2 孕中期糖脂代谢指标比较 GDM组孕中期体质量增加值、OGTT各点血糖值、HOMA-IR、TG、LDL-C、hs-CRP均较对照组升高(P<0.05)；两组TC、HDL-C、收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 产后1年糖代谢指标比较 CDM组和对照组产后1年糖代谢异常发生率分别为22.2%(28/126)和1.8%(2/114)，差异有统计学意义(χ2=22.924，P<0.05，见表3)。

表1 GDM组与对照组孕前一般资料比较

Table1 Comparison of general data between GDM group and the control group

组别例数年龄(岁)行OGTT时孕周(周)孕次(次)家族史〔n(%)〕孕前BMI(kg/m2)对照组11427.0±3.925.7±1.41.6±0.614(12.3)22.9±2.4GDM组12627.6±4.225.7±1.41.9±0.729(23.0)22.7±2.4t(χ2)值1.165-0.1753.2074.690*-0.673P值0.245 0.8610.0020.022 0.502

注：*为χ2值

表3 GDM组与对照组产后1年糖代谢指标比较

Table3 Comparison of glucose metabolism indexes in the postnatal outcome between GDM group and control group

组别例数FBG(mmol/L)2hPG(mmol/L) 糖代谢异常糖尿病 IFG IGT IFG+IGTFBG≥5.6mmol/L〔n(%)〕对照组1144.8±0.56.3±0.900 2 0 3(2.6) GDM组1264.8±0.66.6±1.03321111(8.7)t(χ2)值1.2462.44422.924*4.052*P值0.4140.015 0.000 0.039

注：FBG=空腹血糖，2 hPG=OGTT 2 h血糖，IFG=空腹血糖受损，IGT=葡萄糖耐量受损；*为χ2值

2.4 产后1年脂代谢指标比较 产后1年GDM组TG、LDL-C水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；GDM组和对照组脂代谢异常发生率分别为30.2%、20.2%，差异无统计学意义(χ2=3.147，P>0.05，见表4)。

2.5 产后1年MS发生情况 GDM组腰围>80 cm、舒张压≥85 mm Hg的发生率均高于对照组(P>0.05，见表5)。GDM组MS发生率为17.5%(22/126)，对照组MS发生率为7.9%(9/114)，两组间差异有统计学意义(χ2=4.896，P=0.021)。

2.6 产后发生MS的影响因素分析 多因素Logistic回归分析显示产后发生MS的影响因素有孕中期FBG、孕前BMI、孕中期hs-CRP及诊断GDM时年龄(见表6)。

表2 GDM组与对照组孕中期糖脂代谢指标比较

注：OGTT=口服葡萄糖耐量试验，HOMA-IR=胰岛素抵抗指数，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，hs-CRP=超敏C反应蛋白，孕中期体质量增加值=OGTT时体质量-孕前体质量

表4 GDM组与对照组产后1年脂代谢指标比较

注：*为χ2值

表5 GDM组与对照组MS组分异常率比较〔n(%)〕

Table5 Comparison of abnormal rate of MS components between GDM group and control group

组别例数腰围>80cm收缩压≥130mmHg舒张压≥85mmHg对照组11434(29.8)2(1.8) 7(6.1) GDM组12653(42.1)6(4.8)18(14.3)χ2值3.8791.6804.255P值0.0330.1760.031

表6 产后发生MS的影响因素的多因素Logistic回归分析

Table6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the postpartum MS

P值OR95%CI诊断GDM时年龄0.0421.442(1.014,2.052)孕中期FBG0.0319.645(1.515,61.399)孕前BMI0.0201.632(1.081,2.466)孕中期hs-CRP0.0311.466(1.036,2.074)

3 讨论

3.1 GDM妇女产后存在糖代谢紊乱 本研究显示GDM妇女在产后1年存在严重的糖代谢紊乱，糖代谢指标异常并未随着妊娠的结束而终止，与目前国内外研究结果一致。Meta分析显示有GDM史的妇女产后发生糖尿病的危险性增高7倍[5]；国外研究显示，高达35%的亚洲GDM妇女分娩后将持续存在糖代谢指标异常[6]；Lee等[7]进行的长期、大样本随访观察提示,随着产后随访时间延长，2型糖尿病的发生率逐年增高，随访15年时，25.8%的GDM妇女发生2型糖尿病，对照组仅为3.6%。国内戚本华等[8]研究显示妊娠期糖代谢指标异常妇女产后1年糖代谢指标异常率为25.4%，本研究结果为22.2%，与之接近。

3.2 GDM妇女产后存在脂代谢紊乱 国内外学者在多年的随访研究中发现，GDM妇女不仅远期发生糖代谢指标异常的风险性增加，也存在易发生糖尿病和脂代谢紊乱的风险性。吴红花等[9]、孙伟杰等[10]研究显示，妊娠期高血糖患者在产后6～12周仍存在较普遍的脂代谢紊乱；宋耕等[11]研究显示产后3～4年GDM妇女TG水平仍高于对照组；Egeland等[12]研究发现，产后15年GDM妇女较对照组妇女发生高三酰甘油血症、高血压、中心性肥胖、MS的风险性增加，本研究也证实GDM孕妇产后存在严重的脂代谢指标异常。关于GDM妇女产后脂代谢异常的常见类型目前研究尚无一致结论，孙伟杰等[10]对GDM妇女产后6～12周的研究显示，最常见的类型依次是高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、高三酰甘油血症及低高密度脂蛋白血症。宋耕等[11]研究显示，产后3～4年GDM妇女仅TG较对照组升高。本研究显示产后1年GDM妇女TG和LDL-C明显升高。GDM妇女产后血脂异常情况差异较大，可能与产后时期不同和样本选取等有关；目前关于产后脂代谢变化的随访研究较少，需要扩大样本量进一步研究。

3.3 GDM妇女产后MS发生率高 伴随着各代谢指标异常率的升高，GDM妇女产后MS发生率也明显增加。Retnakaran等[13]随访孕期(28～32周)糖代谢指标异常组和对照组妇女产后3个月时情况发现，其MS发生率分别为：糖耐量正常组10.0%，糖耐量异常(GIGT)组17.6%，GDM组20.0%;随着孕期糖代谢异常(GIGT/GDM)程度增加，产后MS发生率亦增加；且GIGT/GDM为产后MS发生的独立危险因素。Lauenborg等[14]在丹麦的一项随访研究显示，在校正了BMI、年龄因素后，根据WHO的MS诊断标准，有GDM史的妇女MS的发生率为40%，是健康妇女的3.4倍。Gunderson等[15]在 CARDIA 研究中也提到，无GDM史的妇女MS的发生率在产后15～20年时明显增加，而有GDM史的妇女在各个研究阶段其MS发生率均明显增加。提示有GDM史的妇女发生MS的风险性增加，且发病年龄提前。本研究显示，产后1年时GDM组糖代谢指标异常率高，GDM组MS发生率也高于对照组。

3.4 产后发生MS的影响因素 Akinci等[16]对164例GDM妇女产后平均随访40.5个月发现，其产后发生MS的预测因素有孕前肥胖、随访期间体质量增长、孕期OGTT各点血糖水平。Ferraz等[17]对70例GDM妇女产后随访6年,发现产后发生MS者血清C反应蛋白水平较无MS者明显升高，且GDM妇女产后发生MS与C反应蛋白水平升高相关。Di Cianni等[18]对166例GDM妇女产后随访16个月，发现血清C反应蛋白水平随MS组分的增多而明显增高。GDM妇女孕期及产后血清C反应蛋白水平的升高提示存在慢性亚临床炎症，其与产后发生MS密切相关。本研究观察了年龄、孕周、孕前BMI相近的GDM妇女及对照者孕中期的代谢指标，采用多因素Logistic回归分析显示孕中期FBG、孕前BMI、孕中期hs-CRP及诊断GDM时年龄是产后发生MS的影响因素。

综上所述，GDM与MS有着共同代谢特征，孕期的糖脂代谢紊乱不会随着妊娠的终止而结束，GDM妇女是将来发生MS的高危人群。因此需加强对GDM妇女的健康教育与产后随访，尤其是对于高龄孕妇、孕前肥胖及孕中期FBG、hs-CRP水平升高的GDM妇女，要及早予以医学营养、运动及药物等干预，以有效减少MS及其相关并发症的发生。

本研究背景：多数产科及内科医生认为妊娠期糖尿病仅是妊娠期间发生的糖代谢指标异常，产后即可恢复正常。近年来，多项研究显示妊娠期糖尿病者不仅在妊娠期间存在糖脂代谢紊乱，这种代谢异常在产后仍会继续存在，妊娠期糖尿病者产后糖尿病和代谢综合征的发生率显著增加，临床医生应给予更多的关注和干预。参考文献

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