单发性和多发性腹膜透析相关性腹膜炎的临床特征及预后对比分析

张蓓茹，田 密，于 锐，白 瑜，吴 岩，张静娟，李 丹，李德天

腹膜透析是慢性肾衰竭的主要替代疗法之一。尽管随着连接系统、消毒措施和无菌操作技术的不断改进，腹膜炎的发生率明显下降，但是腹膜透析相关性腹膜炎仍然是腹膜透析的主要并发症，是患者退出腹膜透析的首要原因[1]，多发性腹膜透析腹膜透析相关性性腹膜炎是患者死亡的独立危险因素[2]。目前多发性腹膜透析相关性腹膜炎的相关研究较少，本研究通过对在本院腹膜透析中心行腹膜透析发生腹膜透析相关性腹膜炎患者的临床资料进行回顾性分析，探讨腹膜透析相关性腹膜炎的临床特征、致病菌及预后，用以指导临床。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年6月—2013年3月本院透析中心发生腹膜透析相关性腹膜炎的67例患者为研究对象。患者均为慢性肾衰竭，在本院腹膜透析中心置管，采用百特公司生产的双联系统行腹膜透析，且均行规律随访。67例患者中男32例、女35例，年龄30～87岁，平均(60.8±15.7)岁。肾脏基础疾病包括：慢性肾小球肾炎24例、糖尿病肾病17例、高血压肾损害9例、药物性肾损害6例、缺血性肾脏病1例、痛风性肾病2例、不明原因8例。

1.2 诊断标准与致病菌培养鉴定 按照国际腹膜透析协会(ISPD)指南[3]，腹膜透析相关性腹膜炎的诊断标准为：(1)腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热；(2)腹膜透析流出液中白细胞计数>100个/μl，中性粒细胞分数>0.50；(3)腹膜透析流出液培养有病原微生物生长。符合以上3项标准中的2项即可诊断为腹膜透析相关性腹膜炎。进行腹膜透析流出液致病菌培养及鉴定时，先留取腹膜透析流出液(腹膜透析流出液至少留腹2 h以上)行常规检查，同时无菌留取腹膜透析流出液分别接种于血液增菌需氧瓶和厌氧瓶中，每瓶8～10 ml；应用美国BD公司BATEC 9240全自动血液增菌培养仪培养监测，阳性报警后分离培养。致病菌鉴定采用法国生物梅里埃API和VITEK 2-COMPACT系统。

1.3 分组 按照腹膜炎发生的次数分为单发组(发生1次腹膜炎)和多发组(发生2次及以上腹膜炎)。在腹膜透析过程中，将发生2次及以上的腹膜透析相关性腹膜炎定义为多发性腹膜炎，包括复发(腹膜炎治疗完成后4周内再次发生腹膜炎，致病菌相同或培养阴性)、再发(腹膜炎治疗完成后4周内再次发生腹膜炎，但致病菌不同)、再现(腹膜炎治疗完成后4周后再次发生腹膜炎，致病菌相同)及其他(指腹膜炎再次发生，但不属于上述3种情况)。

1.4 治疗方案 腹膜炎的初始治疗方案采取第一代头孢联合第三代头孢类抗生素，1次/d，腹腔内用药。待病原学结果回报，选用敏感抗生素，根据指南制定疗程[3]。经足量敏感抗生素治疗5 d病情仍难以控制者，予以拔除导管。诊断为真菌性腹膜炎者建议拔管，若患者因各种原因无法行腹膜透析拔管，则给予氟康唑腹腔灌入联合两性霉素B封管治疗[4]。

1.5 腹膜炎转归 包括完全缓解(指腹膜炎经过有效治疗后完全治愈，临床症状消失，腹膜透析流出液澄清，白细胞计数≤100个/μl，中性粒细胞分数≤0.50，病原学检查阴性，且腹膜炎没有复发或再发)、拔管转血液透析或发生腹膜炎相关性死亡(指患者因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎发生2周内死亡)[5]。对于多发性腹膜炎患者，仅记录第2次腹膜炎的预后情况。

1.6 资料收集 收集所有入选病例的临床资料，包括性别、年龄、原发病、第1次腹膜炎距开始腹膜透析时间、居住地、腹膜透析操作方式(自己、家人、保姆操作)等；血常规及生化指标为第1次发生腹膜炎时的检查结果，多发性腹膜炎为第2次发生腹膜炎时的检查结果。

2 结果

2.1 临床特征 单发组患者35例，多发组患者32例(其中有27例患者出现2次腹膜炎，3例患者出现3次腹膜炎，1例患者出现5次腹膜炎，1例患者出现6次腹膜炎)。对于发生2次及以上腹膜炎患者仅记录第2次腹膜炎时的一般情况。两组患者的性别构成、年龄、文化程度、居住地、糖尿病发生率、第1次腹膜炎距开始腹膜透析时间、肾功能指标及血钾水平间差异无统计学意义(P>0.05)；两组腹膜透析操作方式及血红蛋白和清蛋白水平间差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 腹膜炎致病菌 两组患者共发生109例次腹膜炎，但本研究仅对单发组和多发组患者第1、2次腹膜炎的致病菌进行分析，共99例次腹膜炎纳入本研究中。其中4例次未行腹膜透出液致病菌培养，25例次培养阴性，共得到阳性菌70例次，培养阳性率为70.7%。单发组及多发组的腹膜炎致病菌情况见表2。不同组患者的致病菌构成间差异有统计学意义(χ2=14.429，P=0.025)，单发组和多发组第1次腹膜炎的致病菌以革兰阳性球菌为主，多发组第2次腹膜炎致病菌以真菌为主(见表2)。

2.3 腹膜炎的预后 单发组完全缓解21例、拔管8例、死亡6例，多发组完全缓解16例、拔管11例、死亡5例，两组预后间差异无统计学意义(χ2=1.108,P=0.575)。

3 讨论

多发性腹膜炎能够导致患者住院率增加、腹膜功能丧失，严重影响了患者的生活质量，在临床上越来越受到重视，但导致患者发生多发性腹膜炎的病因尚不明确。本研究回顾性分析了单发性腹膜炎与多发性腹膜炎患者的临床特征、致病菌及预后，为临床诊治及预防多发性腹膜炎提供了帮助。

腹膜炎是导致患者退出腹膜透析的主要原因，多种因素与腹膜炎的发生相关，如患者年龄、性别、胃肠道症状、无菌观念和操作技术、患者受教育程度、致病菌等[6-8]；同时大量研究证明低蛋白血症与腹膜炎的发生密切相关[9-10]，本研究同样发现多发组患者清蛋白水平低于单发组，提示低蛋白血症可能是多发性腹膜炎发生的危险因素；同时还发现多发组患者的血红蛋白水平也低于单发组患者，与牛红心等[11]研究结果相似。因此在患者随访过程中，应关注患者的营养状况，积极纠正贫血和低蛋白血症，以减少腹膜炎尤其是多发性腹膜炎的发生。辅助进行腹膜透析方式是否能够增加腹膜炎的发生，目前结论并不一致。Lobbedez等[12]研究发现，与患者本人进行腹膜透析操作相比，辅助腹膜透析患者有更高的腹膜炎发生率，而国内徐红等[13]单中心研究发现辅助腹膜透析并没有增加腹膜炎的发生率[13]，在该研究中辅助腹膜透析包括家人或保姆辅助腹膜透析操作。本研究发现多发组中保姆辅助腹膜透析操作患者的比例高于单发组，提示保姆辅助腹膜透析操作可能会增加多发性腹膜炎的发生风险，分析原因可能与保姆相对不固定、没有接受相应培训等有关，这也提示在患者管理中应更多关注腹膜透析的操作，对于经常更换操作人员的患者及其辅助人员应重新进行培训。

表1 两组患者临床资料比较

注：*为χ2值

表2 两组患者腹膜透析流出液致病菌情况

注：与组内其他致病菌比较，*P<0.05

近几年，腹膜炎的致病菌谱发生了变化，Huang等[14]回顾分析了过去26年间腹膜炎致病菌谱的变化，发现革兰阳性球菌仍然是主要致病菌，但是革兰阴性杆菌的比例有所增加，达到了23.7%[14]。既往笔者对2008年4月—2011年4月本院腹膜透析中心腹膜炎致病菌的调查也发现以革兰阳性球菌感染为主(占39.59%)，但革兰阴性杆菌的比例已经达到了37.50%[15]。本研究同样发现，无论是单发组还是多发组第1次腹膜炎，致病菌仍以革兰氏阳性菌为主，多发组第2次腹膜炎致病菌谱有所变化，以真菌性腹膜炎为主。考虑可能与抗生素的使用相关[16]。最近一项前瞻性随机研究证明在使用抗生素的同时预防性给予抗真菌药物可以明显减少真菌性腹膜炎的发生[17]，因此预防性行抗真菌治疗可以有效降低真菌性腹膜炎的发生，进而减少多发性腹膜炎的发生。

已有研究表明多发性腹膜炎可以增加患者住院率及病死率[2]，但本研究没有对患者的腹膜透析质量进行观察，仅对腹膜炎的预后进行了评估，发现单发组与多发组在腹膜炎预后上不存在差异。根据国际腹膜透析协会(ISPD)指南，多发性腹膜炎根据发生的时间和致病菌可以进一步分为复发、再发、再现及其他类型，其可能代表着不同的临床情况、有不同的致病菌谱和预后[18-20]。由于本研究病例数有限，没有对多发性腹膜炎进行亚组分析，需在今后的研究中进一步分析不同类型多发性腹膜炎的致病菌及预后情况。

总之，本研究提示低蛋白血症、贫血以及保姆辅助腹膜透析操作可能是多发性腹膜炎的易患因素。而在多发性腹膜炎的第2次致病菌中真菌感染的比例明显增加，这些结果的获得有利于指导临床有针对性地进行患者管理和采取有效措施，以期减少多发性腹膜炎的发生。

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