老年急性脑梗死患者血尿酸水平与颈动脉粥样硬化斑块的相关性研究

葛叶波，占刘俭，陈 英，翁逸菲

脑血管疾病是继心血管疾病及癌症之后世界上第3大高死亡率疾病[1-2],其中急性脑梗死一旦发生，如果治疗不及时，致死率及致残率极高，随着人口老龄化，我国急性脑梗死患病率逐年增加，越来越受到关注。颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis,CAS)是脑梗死的重要病因和危险因素之一。而尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物，过多的尿酸在体内积聚也能导致多种疾病[3-5]。近年来研究表明血尿酸水平增高与心血管相关疾病(如高血压、冠心病等)、外周血管疾病及卒中均相关[6-12]。但目前关于血尿酸水平与老年患者CAS斑块的关系及与斑块性质关系的研究较少，本研究通过血尿酸水平测定及颈动脉超声检查，探讨老年急性脑梗死患者血尿酸水平与CAS斑块及斑块性质之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2011年3月—2012年9月宁波大学医学院附属鄞州医院住院治疗的年龄≥60岁的急性脑梗死患者534例为研究对象，其中男318例，女216例；年龄60～94岁。脑梗死患者均符合脑血管疾病分类(1995)[13]，发病7 d内，经颅脑磁共振成像(MRI)证实为新发脑梗死，均除外肿瘤、风湿、肝肾疾病、痛风、神经系统感染疾病及其他严重内科系统疾病。

1.2 方法

1.2.1 血尿酸及血脂水平测定 患者入院次日早晨空腹抽取静脉血2～4 ml，用酶法经Olympus AU 1000全自动生化分析仪测定血尿酸、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。

1.2.2 颈动脉超声检查 采用美国ATL-HDI-5000彩超仪，探头频率为7～10 MHz。患者取平卧位，双肩垫枕，头部偏高检查对侧，充分暴露颈部，沿胸锁乳突肌外缘，纵切检查，仔细观测颈总动脉(CCA)、颈动脉分叉处(BIF)以及距颈内动脉(ICA)起始2 cm处，观察血管壁、血管内径、颈动脉内膜中层厚度(IMT)/管腔内有无斑块及发生部位。IMT测量位置固定于颈总动脉分叉近段10 mm处，左、右颈总动脉各测量3次，测量6次的平均数为该患者的IMT。前壁由于有软组织的影响，彩超不易分辨，后壁显示清晰，故以后壁IMT为标准。动脉斑块的诊断标准：IMT>1.2 mm为动脉粥样硬化斑块形成[14]，此为斑块组，达不到上述标准为无斑块组。

CAS斑块在超声图像上按照众多文献的常用分型法[15]分型，即(1)扁平斑：内膜不光滑增厚，局部轻微隆起；(2)软斑：斑块突出于管腔，低回声长堤型，表面光滑，连续无声影；(3)溃疡斑(混合斑)：斑块回声强弱不均，高低不平，表面出现凹陷；(4)硬斑：呈强回声，部分伴声影。其中软斑和混合斑为不稳定斑块，扁平斑和硬斑为稳定斑块。

1.2.3 影响因素 肥胖：体质指数≥25.0 kg/m2。吸烟：目前正在吸烟。高血压：收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压≥90 mm Hg或正在接受抗高血压药物治疗。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%或正在接受降糖治疗。

2 结果

2.1 斑块组与无斑块组患者临床资料比较 颈动脉超声检查示，斑块组291例，无斑块组243例，两组患者性别、年龄、肥胖发生率及TC、血尿酸水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组患者吸烟、高血压、糖尿病发生率及TG、LDL-C、HDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 CAS斑块影响因素的多因素Logistic回归分析 以CAS斑块为因变量(无=0,有=1)，性别、年龄、肥胖、TC、LDL-C、血尿酸为自变量(见表2)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，性别〔OR=0.470，95%CI(0.317，0.696)，P=0.000〕、年龄〔OR=1.040，95%CI(1.014，1.066),P=0.002〕、肥胖〔OR=1.680，95%CI(1.146，2.465)，P=0.008〕、TC〔OR=1.516，95%CI(1.255，1.831)，P=0.000〕、血尿酸〔OR=1.005，95%CI(1.003，1.007)，P=0.000〕 与CAS斑块有回归关系。

表1 斑块组与无斑块组患者临床资料比较

注：TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；*为t值

2.3 无斑块组、稳定斑块组及不稳定斑块组血尿酸水平比较 颈动脉超声检查示稳定斑块组154例，不稳定斑块组137例。无斑块组、稳定斑块组及不稳定斑块组血尿酸水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中无斑块组与稳定斑块组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不稳定斑块组与无斑块组和稳定斑块组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 CAS斑块影响因素赋值

Table3 Comparison of serum uric acid levels among plaque-free group,stable plaque group and unstable plaque group

组别例数尿酸无斑块组243339±118*稳定斑块组154352±98*不稳定斑块组137454±123 F值48.451P值 0.000

注：与不稳定斑块组比较，*P<0.05

3 讨论

随着我国人口老龄化及人们生活水平的提高，脑梗死的发生率逐年升高。急性脑梗死主要的发病机制是动脉粥样硬化，CAS斑块的形成不仅是动脉粥样硬化的明显特征，可反映动脉粥样硬化的程度，而且，斑块造成血管狭窄以及斑块脱落均是导致脑梗死的重要发病原因。既往研究已经明确，吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等传统危险因素与CAS密切相关[16-18]。当前，越来越多的学者开始关注血尿酸水平升高与动脉粥样硬化及心脑血管疾病的关系[19]。近年来，越来越多的报道说明，高尿酸血症患病率逐年增加，这可能与人们生活水平的提高，高嘌呤、高蛋白饮食增加有关[20]。同时高尿酸血症发生率随年龄增加亦升高，这可能与年龄大、肾功能减退、血尿酸排泄减少有关[21-22]。

尿酸是人体内嘌呤代谢的最终产物，不仅有抗氧化的保护作用，还有促氧化作用。尿酸生成增多或排泄减少，或两者同时存在，均可使血中尿酸水平升高，导致高尿酸血症，从而引起一系列病理生理过程。Bansal等[23]研究了50例脑梗死患者，发现30%有高尿酸血症，由此推论，高尿酸血症可能在脑梗死中起一定作用。Kim等[24]对包括238 449人参与的16项前瞻性的群组研究进行Meta分析显示，高尿酸血症增加脑梗死的发病率和死亡率。另外，目前的多个临床研究发现脑梗死患者血尿酸水平高于健康者，表明血尿酸水平增高是脑梗死的一个独立危险因素[25-27]。

血尿酸水平升高导致动脉粥样硬化的机制目前仍存在争议，大多数国内外学者普遍认为主要有以下两种可能：(1)血管内膜损伤：①尿酸盐微结晶析出并沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，引起内膜的炎性反应、氧化应激，促进血小板的黏附聚集。②尿酸刺激平滑肌细胞增殖，发生炎症和氧化应激，导致细胞内皮功能紊乱，从而促进动脉粥样硬化。③氧自由基生成增加，损害线粒体、溶酶体功能，促进粒细胞在血管内皮的聚集造成血管内皮功能的损伤。(2)引起血脂和载脂蛋白代谢异常，促进LDL-C及胆固醇的氧化和脂质的过氧化，促进动脉粥样硬化的形成。

近年来有研究表明，血尿酸与CAS斑块形成有密切关系。Pacifico等[28]对170例青少年血尿酸水平与颈动脉IMT关系进行研究发现，血尿酸水平升高与颈动脉IMT具有显著相关性。美国国家心肺和血液研究所(NHLBI)进行的一项纳入4 866名参与者的大型研究发现：与心血管的危险因素相似，尤其是在男性人群中，血尿酸水平与颈动脉IMT显著相关[29]。为了进一步明确老年患者血尿酸水平与动脉粥样硬化斑块的关系，本研究针对急性脑梗死老年患者血尿酸水平与CAS斑块的存在与否及性质进行了相关性分析。结果发现男性、高龄、肥胖、TC及尿酸水平增高均为CAS斑块形成的独立危险因素。同时发现不稳定斑块组血尿酸水平较高，与稳定斑块组及无斑块组相比有差异；而稳定斑块组与无斑块组血尿酸水平接近。这提示血尿酸水平升高不仅与CAS斑块形成密切相关，而且与颈动脉斑块性质相关，其与不稳定斑块关系最为密切。在临床工作中需要重视血尿酸水平检测，促进尿酸排泄，防治急性脑梗死。

综上所述，在老年急性脑梗死患者CAS斑块的发生发展中，除了传统的危险因素外，血尿酸亦起了非常重要的作用，且与颈动脉不稳定斑块的关系最为密切，有不稳定斑块的脑梗死患者血尿酸水平升高更加明显。一般说来，不稳定斑块脱落会加重脑梗死的病情或者再发脑梗死。所以本研究从另一个角度支持血尿酸水平升高与脑梗死的不良预后相关。在临床工作中，重视血尿酸水平为防治急性脑梗死提出了更广阔的思路，但血尿酸水平在CAS斑块形成的发病机制中的作用仍不十分清楚，缺乏多中心、大样本的病例观察，尚有待更深入的研究。

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