维持性血液透析患者心脏结构与功能改变及左心室舒张功能减退的相关影响因素分析

吴禹池，杨 敏，彭 钰，林启展

心血管疾病是维持性血液透析(MHD)患者的首要死亡原因(约占50%)[1]。MHD患者普遍存在心脏结构和功能改变，包括左心室肥厚、左心室扩大、收缩和舒张功能障碍等，有研究显示心脏结构和功能的改变是死亡的独立危险因素[2-3]。MHD患者首先出现左心室舒张功能障碍，进而影响心脏的收缩功能[4]。有研究显示，存在明显心脏舒张功能障碍的MHD患者，其总病死率较舒张功能正常及轻度舒张功能障碍的患者明显增加[5]。然而，由于早期缺乏典型的临床症状，存在舒张功能障碍的患者往往未能及时控制可能的危险因素。本研究监测了广东省中医院行MHD 1年以上且病情稳定患者的心脏结构与功能改变，并分析了左心室舒张功能减退的相关因素，以期尽早发现并治疗舒张功能障碍。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年广东省中医院透析科收治的MHD患者100例，其中男48例、女52例，年龄(57.9±13.2)岁。均行规律性血液透析治疗，每周透析时间均不低于10 h(3次/周或5次/2周，每次治疗4 h)，透析龄(45.4±25.0)个月。原发病包括慢性肾炎34例，糖尿病肾病28例，高血压肾病26例，梗阻性肾病、多囊肾等其他疾病共12例。均使用碳酸盐透析液，一次性醋酸纤维膜透析器(NIPRO-150 G，透析面积1.5 m2)；均使用动静脉内瘘作为血液通路，血流量180～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，根据患者临床症状(无明显的外周水肿、肺充血、肺水肿等心力衰竭征象)、透析时随超滤发生低血压症状及近期体质量估计患者的理想干体质量，每次超滤以达到临床估计的目标干体质量为目标。纳入患者需符合以下条件：(1)维持规律透析1年以上；(2)1个月内无急性炎症、感染，无严重肝功能受损，无心脑血管事件，无外科手术史及肿瘤、创伤、狼疮活动史；(3)既往无慢性阻塞性肺疾病、先天性或风湿性心脏瓣膜疾病史。

1.2 方法

1.2.1 心脏彩色多普勒超声检查 纳入患者均在2012年7月完成心脏彩超检查，并统一于透析治疗前检测。采用Siemens Sonoline G50彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5 MHz。所有患者由同一资深超声科医师完成检查，记录心脏结构指标：主动脉内径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、左心房内径、右心室内径、左心室后壁厚度及室间隔厚度；记录心脏功能指标:舒张早期和晚期最大血流速度比(E/A)及射血分数。各测量指标取3个心动周期的平均值。根据Devereux校正公式[6]计算左心室心肌质量指数和射血分数。以左心室心肌质量指数(男性)>134 g/m2、(女性)>110 g/m2诊断为左心室肥厚；以射血分数<50%诊断为左心室收缩功能减退；以E/A

1.2.2 临床资料与血液学检测 收集患者接受心脏彩超检查1周内的临床资料、透析处方及血液学检测结果，包括透析前收缩压、舒张压、超滤量、干体质量、超滤量/体质量、体质指数、透析充分性指标(Kt/V)以及透析前血肌酐、尿素氮、血清蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血钙、血磷、全段甲状旁腺素、血红蛋白、血细胞比容。

2 结果

2.1 临床资料 100例MHD患者治疗过程中均接受限水、低钠、低磷、低脂、优质蛋白饮食等健康指导，并按照NKF-K/DOQI临床实践指南给予降压、降磷、补充促红细胞生成素、活性维生素D等药物治疗。相关指标的控制水平见表1。

表1 MHD患者的临床资料(n=100)Table 1 The clinical data of MHD patients

注：1 mm Hg=0.133 kPa;Kt/V=透析充分性指标

2.2 心脏结构和功能改变情况 心脏结构：84%(84例)的患者存在左心房内径增大，82%(82例)的患者存在左心室心肌肥厚。心脏功能：8%(8例)的患者存在左心室收缩功能减退，69%(69例)的患者E/A<1(见表2)。

表2 MHD患者心脏结构与功能改变情况(n=100)Table 2 Changes of cardiac structure and function in MHD patients

注：E/A=舒张早期和晚期最大血流速度比

2.3 MHD患者左心室舒张功能减退的相关影响因素分析 按照E/A将纳入患者分为左心室舒张功能减退组(E/A<1，n=69)和左心室舒张功能正常组(E/A≥1，n=31)。左心室舒张功能减退组和左心室舒张功能正常组患者的年龄、超滤量、超滤量/体质量、体质指数、右心室内径、左心室舒张末期内径间差异有统计学意义(P<0.05)；两组其余指标间差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

多元逐步回归分析显示，右心室内径和超滤量/体质量是左心室舒张功能的影响因素(P<0.05，见表4)。

表4 MHD患者左心室舒张功能减退影响因素的多元逐步回归分析

Table4 Multivariate stepwise regression analysis on influencing factors for MHD patients with left ventricular diastolic dysfunction

回归系数标准误Waldχ2值P值OR值(95%CI)右心室内径0 1990 086 5 357 0 0211 220(1 031，1 444)超滤量/体质量0 7830 21513 2700 0002 188(1 436，3 334)

3 讨论

心血管疾病是导致终末期肾病患者死亡的首位原因，其中以心力衰竭为主[1]。研究发现，左心室舒张功能衰竭患者的病死率是左心室收缩功能衰竭患者的1.7倍，且左心室舒张功能障碍的发生往往早于收缩功能障碍[6]，故及早发现心脏功能异常，重视左心室舒张功能减退，探索相关影响因素，对早期有效干预、改善预后有重要意义。本研究采用多普勒超声心动图检测了MHD患者的心脏结构和功能，并分析了左心室舒张功能的影响因素。

3.1 MHD患者的心脏状况 本研究显示，透析1年以上的MHD患者中大部分存在心脏结构改变和/或心脏功能减退，其中69%发生左心室舒张功能减退，82%发生左心室心肌肥厚，与相关文献的报道基本相符[4]。慢性肾脏病患者透析前其心脏结构和功能可能已经发生改变。有研究通过测量右房室瓣环收缩期位移(TAPSE)观察了慢性肾脏病3期患者的心脏收缩-舒张功能，发现43% 出现TAPSE缩短，24%出现右心室扩张，36% 存在左心室肥厚，而左心室收缩功能均正常[7]，提示慢性肾脏病3期患者已出现右心室顺应性和收缩功能的减退。这一现象应当引起肾脏病医师的重视，在慢性肾脏病诊治过程中，应定期检查和评估患者心脏状况，注意保护心脏功能。

3.2 影响因素分析 多种因素可能影响MHD患者的心脏结构和功能，如高血压、糖尿病、容量超负荷状态、血管钙化、贫血以及透析治疗等，且往往错综叠加[8-13]。据最新文献报道，与健康人群比较，未合并糖尿病和/或高血压的血液透析患者的舒张功能仍然较健康人群明显减退〔E/A(0.78±0.26)和(1.19±0.28)，P<0.001〕[14]。故应积极探讨血液透析患者舒张功能减退的影响因素。本研究发现，左心室舒张功能减退组和左心室舒张功能正常组患者的年龄、超滤量/体质量、右心室内径、左心室内径间有明显差异；多元逐步回归分析显示右心室内径和超滤量/体质量是左心室舒张功能的影响因素。左心室舒张功能减退组患者右心室内径减小，是结构与功能相符的表现，其超滤量也较左心室舒张功能正常组小，这与其他相关文献报道不一致[9]。一般认为，MHD患者每次的透析超滤量应控制在体质量的3%～5%；超滤量的确定主要依据临床评估，理论上是透析前实际体质量与目标干体质量的差值，其能间接反映患者的心脏容量负荷。单纯从超滤量分析，高超滤量提示患者存在液体容量超负荷，低超滤量提示患者液体容量控制在适当范围，但也不排除存在超滤不充分的可能。基于当前数据，尚无法明确有效保护左心室舒张功能的适宜超滤量，但超滤量尽可能达到干体质量的目标被认为是合理的。

表3 MHD患者左心室舒张功能减退影响因素的单因素分析Table 3 Univariate analysis on influencing factors for MHD patients with left ventricular diastolic dysfunction

注：*为χ2值

本研究中MHD患者伴随的贫血、钙磷代谢紊乱、高血压等并发症以及透析充分性、营养状态、容量状态等均严格按照临床实践指南的目标要求进行管理和治疗，除外血磷和甲状旁腺激素水平控制不理想外，其余指标均能达到或接近目标要求，两组间无明显差异，这与患者的心脏舒张功能是否有潜在的联系，可能还需要通过长期的随访才能发现。

从病理生理机制上看，舒张功能减退与心肌肥厚关系密切。舒张功能减退与正常压力下左心室不能充分充盈有关，主要是因为心肌的主动松弛和后续的充盈不能正常完成，提示心肌活动时的僵硬度增加。心肌肥厚可延缓左心室主动松弛；肥厚的左心室壁僵硬度增加使左心室顺应性下降，从而使左心室充盈减少和充盈压升高，进而影响舒张功能。从临床上看，MHD患者舒张功能减退与心肌肥厚的发生率均很高，二者可能有着某些共同的危险因素，如容量超负荷、贫血等。

3.3 小结 透析超滤量与MHD患者心脏舒张功能减退有一定相关性，MHD患者的液体管理对保护其心脏功能有重要意义。但本研究还存在一定的局限性，不能排除某些未知的混杂因素，因此尚需要更多的高质量研究来提升证据水平。

1 McCullough PA,Li S,Jurkovitz CT,et al.Chronic kidney disease,prevalence of premature cardiovascular disease，and relationship to short-term mortality[J].Am Heart J,2008，156(2):277-283.

2 Foley RN,Parfrey PS,Harnett JD,et al.Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy[J].Kidney Int，1995,47(1):186-192.

3 London GM.Cardiovascular disease in chronic renal failure:pathophysiologic aspects[J].Semin Dial，2003,16(2)：85-94.

4 王述平，李明旭，李洪艳，等.维持性血液透析对尿毒症患者左心室收缩和舒张功能的影响及其相关因素分析[J].临床内科杂志，2007，24(1)：41-43.

5 Barberato SH,Bucharles SG,Sousa AM,et al.Prevalence and prognostic impact of diastolic dysfunction in patients with chronic kidney disease on hemodialysis[J].Arq Bras Cardiol,2010，94(4):457-462.

6 Ahmed A,Rich MW,Sanders PW,et al.Chronic kidney disease associated mortality in diastolic versus systolic heart failure:a propensity matched study[J].The American Journal of Cardiology，2007,99(3):393-398.

7 Floccari F,Granata A,Rivera R,et al.Echocardiography and right ventricular function in NKF stage Ⅲ cronic kidney disease:Ultrasound nephrologists′ role[J].Journal of Ultrasound，2012，15(4):252-256.

8 桑晓红，马昆，彭钰，等.尿毒症患者心脏结构功能及相关危险因素分析[J].中国血液净化，2005，4(8)：431-433.

9 蔡宏,严玉澄,陆任华，等.维持性血液透析患者心脏结构功能的危险因素分析[J].临床肾脏病杂志，2011，11(7)：308-311.

10 张英姿，刘宏，高民，等.维持性血液透析患者贫血与左室舒张功能障碍的关系[J].中国医疗前沿,2009，4(17):18.

11 瞿玲玲，董勤.左卡尼汀联合生脉注射液治疗维持性血液透析伴心功能不全尿毒症患者的临床疗效观察[J].临床荟萃，2012，27(6)：536-537.

12 王立华，姜埃利，张瑞宁，等.维持性腹膜透析治疗患者左心室功能及相关因素分析[J].临床荟萃，2012，27(23)：2028-2031.

13 Hung KC,Lee CH,Chen CC,et al.Advanced left ventricular diastolic dysfunction in uremic patients with type 2 diabetes on maintenance hemodialysis[J].Circulation Journal:Official Journal of the Japanese Circulation Society,2011,76(10):2380-2385.

14 Karavelioglu Y,Özkurt S,Karapinar H,et al.Evaluation of left ventricular diastolic function in nonhypertensive nondiabetic hemodialysis patients[J].Blood Pressure Monitoring,2013,18(5):239-246.