糖尿病肾病危险因素及血压控制临界值研究

李泽宇,刘 栋，袁文明,赵占正

糖尿病并发症包括大动脉血管病变和微血管病变，糖尿病肾病是严重的微血管并发症之一。糖尿病肾病定义为：糖尿病患者在排除尿路感染的情况下，3～6个月内出现2次及以上的微量蛋白尿(24 h尿蛋白≥30 mg)或大量蛋白尿(24 h尿蛋白≥300 mg)[1]。研究发现，糖尿病病程、高血压、高血糖、性别、年龄、高血脂、肥胖及人种均与糖尿病肾病的进展相关[2]，高血压是糖尿病肾病患者发生心血管事件的主要因素[3]。

KDOQI2012指南建议糖尿病患者的血压应控制在收缩压(SBP)<130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压(DBP)<80 mm Hg[1],但是不同人群应该有不同的血压控制目标。本研究回顾性分析了糖尿病肾病的危险因素，探讨糖尿病肾病血压控制的临界值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 检索郑州大学第一附属医院电子数据库，选取2011—2012年诊断为糖尿病的患者。病例纳入标准：年龄≥18岁；1型和2型糖尿病患者[4]；糖化血红蛋白(HbA1c)>6%。病例排除标准：近期发生尿路感染；其他非糖尿病肾病(镜下红细胞>5/HP)；糖尿病肾病透析患者；肿瘤；酮症酸中毒；资料不全。

1.2 方法 制定调查表，提取患者以下信息：性别、年龄、糖尿病病程、糖尿病家族史、血压(SBP、DBP)、空腹血糖、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血肌酐、24 h尿蛋白。以上指标均采用入院后的第1次检查结果。

糖尿病定义为：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。糖尿病肾病定义为住院期间出现2次及以上的24 h尿蛋白≥30 mg。

1.3 统计学方法 采用SPSS软件进行统计分析，采用单因素分析和多因素Logistic回归分析糖尿病肾病的危险因素，分类变量采用χ2检验，连续变量采用t检验。Logistic回归分析采用向前逐步法(α入=0.05,α出=0.15)，以P<0.05为差异有统计学意义。以SBP和DBP为待测指标，以24 h尿蛋白≥30 mg为诊断糖尿病肾病的金标准，绘制血压诊断糖尿病肾病的受试者工作特征曲线(ROC曲线)，确定最佳临界值,计算敏感度和特异度，ROC曲线下面积越大，预测价值越大。以约登指数(敏感度+特异度-1)最大的点为SBP和DBP控制的最佳临界值[5]。

2 结果

2.1 分组情况 经过筛选数据库，共选取471例糖尿病患者，其中96例患者诊断不符或资料不全，最终纳入375例糖尿病患者。375例糖尿病肾病患者年龄(62.2±13.4)岁，其中≥60岁229例，<60岁146例。293例患者尿蛋白阴性(非糖尿病肾病组)，82例患者24 h尿蛋白≥30 mg(糖尿病肾病组)。两组患者的性别构成、年龄间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 单因素分析 两组患者糖尿病病程、家族史、SBP、DBP、血肌酐、TC、LDL-C和HDL-C间差异有统计学意义(P<0.05)，空腹血糖和TG间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 糖尿病肾病相关危险因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis on risk factors for diabetic nephropathy

注：SBP=收缩压，DBP=舒张压，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；*为χ2值

2.3 多因素Logistic回归分析 高SBP、高血肌酐、高TC、高LDL-C是糖尿病肾病的独立危险因素，高HDL-C是糖尿病肾病的保护因素(P<0.05，见表2)。未发现年龄、性别、糖尿病病程、糖尿病家族史、DBP、空腹血糖、TG与糖尿病肾病有关。

表2 糖尿病肾病相关危险因素的Logistic回归分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors for diabetic nephropathy

OR值95%CIP值SBP(mmHg)1 057(1 027，1 087)<0 001血肌酐(μmmol/L)1 050(1 028，1 073)<0 001TC(mmol/L)2 197(1 413，3 416)<0 001LDL-C(mmol/L)1 519(1 212，1 904)<0 001HDL-C(mmol/L)0 063(0 024，0 168)<0 001

2.4 ROC曲线分析 以24 h尿蛋白≥30 mg为诊断糖尿病肾病的金标准，SBP和DBP诊断糖尿病肾病的ROC曲线下面积分别为0.776和0.625(P<0.05)，临界值分别为139.5、78.5 mm Hg(见图1、表3)。SBP和DBP诊断≥60岁糖尿病肾病的ROC曲线下面积分别为0.738和0.609(P<0.05)，临界值分别为137.5、78.5 mm Hg(见图2、表3)；SBP和DBP诊断<60岁糖尿病肾病的ROC曲线下面积分别为0.841和0.694(P<0.05)；临界值分别为139.5、89.5 mm Hg(见图3、表3)。

表3 SBP和DBP诊断糖尿病肾病的ROC曲线下面积和临界值

Table3 Area under the ROC curves and the critical value of SBP and DBP to diagnosis the diabetic nephropathy

ROC曲线下面积(95%CI)临界值(mmHg)诊断糖尿病肾病SBP0 776(0 713，0 839)139 5DBP0 625(0 552，0 698)78 5诊断≥60岁糖尿病肾病SBP0 738(0 658，0 818)137 5DBP0 609(0 519，0 698)78 5诊断<60岁糖尿病肾病SBP0 841(0 740，0 943)139 5DBP0 694(0 566，0 821)89 5

图1 SBP和DBP诊断糖尿病肾病的ROC曲线

图2 SBP和DBP诊断≥60岁糖尿病肾病的ROC曲线

Figure2 ROC curves of SBP and DBP to diagnosis the diabetic nephropathy above 60 years old

图3 SBP和DBP诊断<60岁糖尿病肾病的ROC曲线

Figure3 ROC curves of SBP and DBP to diagnosis the diabetic nephropathy below 60 years old

3 讨论

本研究显示，高水平的SBP、TC、LDL-C是糖尿病肾病的危险因素，高HDL-C是糖尿病肾病的保护性因素，随着糖尿病肾病的进展血肌酐水平逐步升高。糖尿病肾病的治疗为综合治疗，包括控制血糖、血脂和血压[6-7]。既往研究均支持严格控制血糖，有研究显示控制HbA1c<7%较HbA1c<7.9%的患者有利于微量清蛋白尿的减少[6]，更容易减少心血管事件的产生[7]。白种人和黄种人的血糖控制目标适用HbA1c<7%[6，8]。但最新ACCORD研究显示，控制HbA1c<6.4%较HbA1c<7.5%的患者不会降低心血管时间，反而可能会增加病死率[9]。终末期糖尿病肾病患者多伴随肾功能不全。胰岛素是肾脏代谢的主要场所，在终末期肾病患者体内易发生胰岛素抵抗和胰岛素的蓄积，从而导致低血糖[10]。故严格控制血糖可能不适合终末期糖尿病肾病。

高脂血症包括TG、LDL-C或TC的升高，其中LDL被氧化成氧化修饰型低密度脂蛋白(ox-LDL)，增加了心血管事件的风险，对糖尿病患者危害最大。APTⅢ2004指南推荐高风险患者的LDL应控制在100 mg/dl以下，TC应控制在200 mg/dl以下[11]。HDL-C可以逆转ox-LDL和TC对心脏的损害，起到保护心、肾的作用。

SBP较DBP和脉压更容易损伤肾功能[12]，一项来自美国的研究比较了糖尿病患者严格控制血压(128/75 mm Hg)和按常规标准控制血压(137/81 mm Hg)的效果，结果显示更严格的血压控制可以降低糖尿病视网膜病变和发生卒中的风险，但是两组肾小球滤过率无统计学差异[13]。老年人SBP随年龄的增长而上升，而DBP在60岁后则缓慢下降。根据老年人血压的特点血压控制水平可适当放宽。但本研究显示≥60岁和<60岁糖尿病肾病患者的血压控制临界值相似。老年人SBP标准放宽至150 mm Hg以下缺乏强有力证据。

总之，高SBP、高TC、高LDL-C是糖尿病肾病的危险因素，高HDL-C是糖尿病肾病的保护性因素。糖尿病肾病血压控制在140/80 mm Hg以内较适宜。<60岁的糖尿病肾病患者血压控制在139.5/89.5 mm Hg，≥60岁的糖尿病肾病患者血压应控制在137.5/78.5 mm Hg以内比较合适。

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